ÜLEVAADE: Euroopa Sünnitusabi ja Günekoloogia 26. kongress Pariisis

Autor: Betti Siedermann, sünnitusabi ja günekoloogia arst – resident, Lääne-Tallinna Keskhaigla

8.–10. märtsil Pariisis toimunud kongress oli järjekorras juba 26. Kongressipäevad algasid kell 8 hommikul lühikeste posterettekannetega. Järgnesid üheksas ruumis toimuvad paralleelsessioonid ning õhtupoolikul leidsid aset praktilised töötoad, interaktiivsed kursused ja meistriklassid. Järgnev artikkel kajastab minu isiklikku kongressikogemust ning ei hõlma kindlasti kõiki teemasid, mida konverentsil käsitleti. Püüan anda ülevaate olulisemast, mida konverentsil kuulsin.

Laste- ja noortegünekoloogia

Laste- ja noortegünekoloogia temaatilises sessioonis pidas huvitava loengu Saksamaalt Tübingenist pärit naistearst S. Brucker, kelle teemaks oli tupe rekonstruktsioon aplaasia korral. Tupe hüpo- või aplaasia esineb Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser’i sündroomi puhul ja tähendab Mülleri juhade arenguhäiret. Selle sündroomiga patsientidel puudub emakas ning osaliselt või täielikult ka tupp. Tupe rekonstruktsioonivõimalusi on tänapäeval mitmeid ja enda loengus rääkis dr Brucker Vecchietti protseduurist ehk laparoskoopiliselt abistatud neovagiina konstrueerimisest. Vecchietti protseduuri põhimõte on vaginaalmembraani venitamine intraabdominaalselt. Vaginaalmembraan perforeeritakse spetsiaalse seadmega ning niidid tuuakse kõhule, kus need kinnitatakse venitusseadme külge. Sellise meetodiga saab neovagiina tekitada päevade jooksul. Valuraviks kasutati epiduraalanalgeesiat kogu venitusprotsessi ajaks. Operatsioonijärgselt on vajalik kasutada 6 kuu jooksul vaginaaldilataatoreid koos lokaalse östrogeenkreemiga. Eestis sellisel meetodil tupe rekonstruktsiooni veel tehtud ei ole.

Inimõiguste ja soopõhise vägivalla paneel

Inimõiguste ja soopõhise vägivalla paneelis pidas loengu G. Hatem-Gantzer naiste ümberlõikamisest ning olukorrast Prantsusmaal. Seoses põgenike suure sissevooluga riikidest nagu Iraak, Somaalia, Etioopia ja Eritrea arvatakse, et Prantsusmaal on praegu hinnanguliselt 61 000 naist, kellele on tehtud ümberlõikus. Naise ümberlõikus tähendab, et osaliselt või täielikult on eemaldatud naise välised suguelundid ning kliitor. Protseduur tehakse tavaliselt ebasanitaarsetes tingimustes meditsiinilise hariduseta personali poolt. Sellega kaasnevad mitmed tüsistused, elukvaliteedi langus või surmarisk infektsiooni tekke tõttu. Prantsusmaal on naiste ümberlõikus kriminaalkorras karistatav, kuid endiselt on juhtumeid, kus põgenikeperekonnad lahkuvad ajutiselt riigist, et tütardele protseduur teostada. Prantsusmaal tehakse võrreldes teiste riikidega kõige rohkem kliitori kirurgilisi rekonstruktsioone, et vähendada valulikkust ning suurendada naudingut seksuaalvahekorra ajal.

Vaagna organi prolaps ja uriinikontinents

Vaagna organi prolapsi ja uriinikontinentsi interaktiivsel koolitusel räägiti ka üliaktiivsest põiest, mille puhul kasutatakse Prantsusmaal sageli perkutaanset tibiaalnärvi stimulatsiooni (PTNS). PTNS on turvaline ja mittekirurgiline ravimeetod, mille toimepõhimõte on põit ja vaagnapõhjalihaseid innerveerivate närvide kaudne stimulatsioon tibiaalnärvi kaudu. Patsiendid saavad endale soetada koju vastava seadme (Prantsusmaal on kasutusel Urostim 2) ning ise ravi läbi viia. PTNS-i protseduuri ajaks kleebib patsient jalale kaks elektroodi vastavalt tibiaalnärvi kulgemise suunale. Üks ravisessioon võiks kesta keskmiselt 30 minutit ning toimuda kord päevas. Patsient saab ise reguleerida elektriimpulsi tugevust. Eesmärk on suurendada elektriimpulssi valuaistingu tekkeni ning seejärel vähendada uuesti taluvuse piirini. Uuringute alusel on tegemist kulutõhusa, turvalise ning efektiivse meetodiga. Üliaktiivse põie raviks kasutatakse ka Botoxi süste, mis manustatakse patsiendile põieseina. Protseduur tehakse ambulatoorse tsüstoskoopia ajal lokaalanesteesias.

Seksuaalmeditsiini kursus

Konverentsi vältel oli mitu loengut pühendatud kroonilisele vaagnavalule, düspareuuniale ning vulvodüüniale ja toimus ka seksuaalmeditsiini interaktiivne kursus, kus käsitleti lisaks muudele seksuaalprobleemidele ka vaginismi ja valuliku vahekorra temaatikat. Umbes kolmandik naisi kogeb mingil eluperioodil valulikku seksuaalvahekorda. Valu võib ilmneda nii vahekorra ajal kui ka pärast seda ning püsida päevi. Enamik kroonilise vaagnavaluga patsiente kogeb ka valulikku vahekorda. Sellistel patsientidel esineb sagedamini depressiooni, ärevust, libiido langust ning raskusi lähisuhete loomisel või hoidmisel. Umbes pooled patsiendid, kes vaagnavaluga arsti poole pöörduvad, ei jää pakutava abiga rahule.

Kroonilise vaagnavalu või düspareuunia/vulvodüünia korral on oluline patsienti süstemaatiliselt uurida ning valu tekitavad piirkonnad kaardistada. Kõige olulisem on alustada põhjalikust anamneesi kogumisest ning aru saada, mis hetkel valu tekib ja mis iseloomuga see on. Patsienti uurides tuleks alustada välisgenitaalide ja vulva põhjalikust vaatlusest ning vajadusel Q-tip testiga valulike piirkondade kaardistamisest. Järgnevalt tuleks hinnata vaagnapõhjalihaseid võimaliku helluse, ülepinge, ebasümmeetria, hüpertroofia või atroofia osas. Mõnikord võib vaagnavalu olla seotud ka puusaliigeseprobleemidega. Sügav düspareuunia on tihti seotud endometrioosiga, kuid alati tuleks hinnata sealjuures ka vaagnapõhjalihaseid, sest postoperatiivselt säilinud düspareuunia on tihti seotud just nende lihaste düsfunktsiooniga. Vaagnavalu mittegünekoloogiliste põhjuste hulka kuuluvad veel interstitsiaalne tsüstiit ning ärritatud soole sündroom.

Kroonilise valuga patsientide käsitlus peaks olema multidistsiplinaarne ning hõlmama ka psühholoogilist abi. Väga oluline on usaldusliku suhte tekitamine patsiendiga ning järjepidev töö. Soovitatav on seada nii lühi- kui ka pikaajalised eesmärgid ravi progressi hindamiseks.

Induktsiooni ja sünnituse vastuvõtmise paneel

Induktsiooni ning sünnituse vastuvõtmise paneeli raames tutvustati huvitavat uuringut: Active delivery of the anterior arm and incidence of second-degree perineal tears: a clinical practice evaluation. Uuringus hinnati spontaanse vaginaalse sünnituse puhul pea sünni järgselt eesmise käe aktiivse väljatoomise (Couderi manööver) õnnestumist ning selle seost lahkliharebenditega. Naised jagati kahte gruppi vastavalt nende enda soovile ning kokku oli kummaski uurimisrühmas umbes 100 naist. Sekkumisgrupis ei õnnestunud manööver ainult kolmel korral. Tulemusena leiti, et Couderi manöövriga vähenes oluliselt teise järgu perineumi ruptuuride esinemissagedus – vastavalt 8,9% ja 29,6%. Tegemist on väikese uuringuga, kuid tulemusi arvestades oleks kindlasti huvitav tulevikus samal teemal teha randomiseeritud uuring.

Viimasel päeval toimus ülevaatlik loeng sünnituse induktsiooni meetodite ning uuemate suundade kohta. Farmakoloogilistest meetoditest võrreldi omavahel misoprostooli ja dinoprostoongeeli. Sünnituse toimumise tõenäosus 24 tunni jooksul pärast ravimi manustamist oli suurem misoprostoolil võrreldes dinoprostooniga – vastavalt 65,1% ja 50,9%. Samas tuleb arvestada, et dinoprostoongeeli manustatakse tavaliselt patsientidele, kelle emakakaela küpsus Bishopi skaala järgi on < 5 palli. Keisrilõike protsent oli mõlemal ravimil sama ehk ligikaudu 25%. Mõlema ravimi puhul oli enamasti vajalik korduv manustamine. Sünnitustegevuse stimulatsiooni oksütotsiiniga vajas 55,2% dinoprostooniga ja 34,5% misoprostooliga indutseeritud naistest. Süsteemseid kõrvalnähtusid esines mõlema ravimi puhul umbes veerandil patsientidest. Loote distressi ning hüperstimulatsiooni esines dinoprostooni puhul oluliselt vähem kui misoprostooli puhul – vastavalt 4% ja 13,3%. Misoprostooli eeliseks on veel madal hind, dinoprostoongeel on oluliselt kallim ning vajab külmkapitemperatuuril säilitamist.

Mehhaanilistest induktsioonimeetoditest võrreldi omavahel balloondilataatoreid (või Foley kateetreid) ning hügroskoopilisi dilataatoreid. Hügroskoopilise dilataatori puhul asetatakse emakakaelakanalisse jäik hügroskoopsest materjalist varras, mis hakkab endasse imama emakakaelalima ning paisuma. 4–6 tunni jooksul paisub algselt 3 mm läbimõõduga varras 8–10 mm jämeduseks ning 4 mm läbimõõduga varras 10–12,5 mm jämeduseks. Hügroskoopilisi dilataatoreid võib emakakaelakanalisse asetada ka mitu korraga ning maksimaalne aeg nende emakakaelas hoidmiseks on 24 h. Patsient ei pea dilataatori kasutamise ajal viibima haiglas. Mehhaaniliste induktsioonimeetodite eelis on madal hind, väike hüperstimulatsiooni ja loote distressi risk, vähene kõrvaltoimete esinemissagedus ning võrreldav efekt farmakoloogiliste meetoditega. Infektsioossete komplikatsioonide riski suurenemine ei ole leidnud tõestust.

Uuringus Hygroscopic dilators vs balloon catheter ripening of the cervix for induction of labor in nulliparous women at term: Retrospective study osalenud naiste puhul leiti, et vaginaalse sünnituse tõenäosus on sama balloondilataatoriga indutseeritud ning hügroskoopilise dilataatoriga indutseeritud patsientide grupis. Balloondilataatorigrupis oli suurem tõenäosus vaginaalseks instrumentaalseks sünnituseks (vaakumekstraktsioon või tangsünnitus). Emaka ruptuuri või emakasisese infektsiooni osas ei leitud erinevust. Hügroskoopilise dilataatoriga indutseeritud patsientide grupis oli vähem madala Apgari hindega sündinud lapsi. Järelduseks saab öelda, et mõlema meetodi vaginaalse sünnituse tõenäosus on sama, kuid hügroskoopiline dilataator võib olla turvalisem vastsündinule ning põhjustada vähem emapoolseid komplikatsioone, mis võivad tekkida instrumentaalse sünnituse puhul.

Kokkuvõttes sai konverentsil veeta kolm sisukat ning huvitavat päeva ning luua kontakte teistest riikidest pärit kolleegidega. Järgmine EBCOGi kongress toimub 2020. aastal Bergenis.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.