Koolitusel „Suur süda“ keskenduti rasvumise ja kardiovaskulaarhaiguste seosele läbi elukaare

Sellest ajendatuna toimus 2. aprillil Tallinnas koolitus „Suur süda“, mis keskendus just rasvumise ja kardiovaskulaarhaiguste seosele läbi elukaare. Sõna said Eesti tipparstid: kardioloogid, sisearst, lastearst, perearst ning ka rahvatervishoiu kaasprofessor.

Rasvunud patsiendi elu ja mured

Konverentsi avaloengu pidas perearst dr Elle-Mall Sadrak, kes tõi kuulajate ette valusa tõe rasvunud patsiendi elu ja murede kohta ning meenutas, et suure kaalunumbri ja sellega kaasnevate haiguste taga peitub sageli katkine inimene.

Rasvumine ei ole individuaalne, vaid rahvatervise probleem – rohkem kui pool täiskasvanutest on ülekaalulised või rasvunud. Samal ajal on see ka majanduslik probleem: 2024. aastal valminud haiguskulu analüüs näitas, et vähemalt 18-aastastest täisealistest on 62% ülekaalus või rasvunud ning liigse kehakaaluga seotud haiguste aastane ravikulu on umbes 107 miljonit eurot. Uuringud näitavad, et rasvunud lastest saavad suure tõenäosusega ülekaalulised täiskasvanud.

Rasvumine ei ole tahtejõu puudus – see on bioloogia, psühholoogia ja keskkond. Arsti visiidile ei tule rasvunud patsient kunagi üksi. Ta tuleb koos häbi, süütunde ja varasemate ebaõnnestumistega, hirmuga, et teda jälle noomitakse, ning lootusega, et äkki seekord keegi päriselt kuulab. Rasvunud patsiendid väldivad arstiabi, sest iga sümptom taandatakse kaalule, neid süüdistatakse, ei kuulata ega võeta tõsiselt. Kui inimene väldib arsti, väldib ta ka ravi.

Perearsti olulisim tööriist on motiveeriv intervjueerimine. Motiveeriva intervjueerimise eesmärk on suurendada sisemist motivatsiooni ja saada aru, mis on inimese jaoks kõige olulisem. Patsiendi jaoks ei ole oluline mitte normivahemikus vererõhuväärtus, vaid võimalus olla iseseisev, lastelastega mängida ja tööl käia. Seejärel on oluline seada realistlikud eesmärgid – meedikud kipuvad seadma utoopilisi eesmärke, kuigi juba 5% kaalulangust annab positiivse efekti. Samuti on tähtis hoida meeles medikamentoosse ja kirurgilise ravi võimalusi.

Liigne kehakaal lastel – ohud südamele

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel oli aastatel 2022–2024 iga neljas laps liigse kehakaaluga ja kümnes rasvunud. Tervise Arengu Instituudi andmetel on Eesti põhikoolilastest iga kolmas või neljas liigse kehakaaluga. Seega tuleb rasvumisele ja südame tervisele tähelepanu pöörata juba lapseeas. Suurepärase ettekande sel teemal tegi Tallinna Lastehaigla lasteendokrinoloog dr Ülle Einberg.

2/3 rasvumisega seotud suremusest on tingitud kardiovaskulaarhaigustest – need on ateroskleroos, südamepuudulikkus, trombemboolia, arütmiad ja äkksurm. Arvatakse, et lastel ei ole seejuures midagi viga, nad on lihtsalt ülekaalulised, kuid ka neil esinevad südame strukturaalsed ja funktsionaalsed muutused. 5–17 aasta vanustest liigse kehakaaluga lastest esineb 70%-l vähemalt üks kardiovaskulaarhaiguse riskifaktor.

Rasvumise ja insuliiniresistentsuse tõttu vallanduvad kehas mitmed ebasoovitavad muutused, nagu hüpertensioon, düslipideemia ja diabeet. Edasi tekivad krooniline kardiovaskulaarne haigus, krooniline neeruhaigus ja maksa rasvtõbi ning lõpuks raskemad tüsistused. Eesmärk on sel juhul liigset kehakaalu ravida või ennetada.

Lapseea rasvumise korral on oluline teema düslipideemia, mida esineb 22%-l ülekaalulistest ja 42%-l rasvunud lastest. Võrreldes eakaaslastega on rasvunud lastel ka kolmekordne risk hüpertensiooni tekkeks. Kõrgenenud vererõhk lapseeas on seotud kardiovaskulaarhaigusega täiskasvanueas.

Ka 2. tüüpi diabeeti haigestumine on noorenemas. Kui 25–35 aastat tagasi oli 2. tüüpi diabeet vanainimeste haigus, siis nüüd esineb prediabeeti juba ka lastel ning 2. tüüpi diabeeti noorukitel. Insuliiniresistentsus on väga oluline metaboolne kõrvalekalle ja ennustab kardiovaskulaarhaiguse teket ka siis, kui laps on alles prediabeedis.

Kuidas lapspatsiente käsitleda?

Lasteendokrinoloogile võiks saata lapsed, kel on raske rasvumine alates varasest lapseeast, ning rasvumisega lapsed, kellel esineb kaks või enam rasvumisega seotud haigust, sh düslipideemia, 2. tüüpi diabeet, kõrgvererõhktõbi, rasvmaks, obstruktiivne uneapnoe, polütsüstiliste munasarjade sündroom, depressioon või ortopeedilised probleemid. Samuti tuleks lasteendokrinoloogile suunata rasvumisega lapsed, kellel on kahtlus endokriinsele patoloogiale (eeskätt aeglustunud kasvukiiruse tõttu) või kel on tõendatud geneetiline sündroom, nt Prader-Willi sündroom, või kahtlus geneetilisele sündroomile.

Arvestades rasvumise laialdast levikut, soovitavad eksperdid jälgida kõiki üle kahe aasta vanuseid lapsi rasvumise suhtes, samuti kaasuvate haiguste suhtes. Alates kuue aasta vanusest tuleks perele läbi viia intensiivne elustiilimuutuse nõustamine. Noorukitel on võimalik kasutada vajadusel ka medikamentoosset või kirurgilist ravi.

Rasvunud südame teekond: steatoosist puudulikkuseni

Kui süda on tugevalt rasvunud, on viimane aeg alustada raskemate tagajärgede ennetamise ja likvideerimisega. Ida-Tallinna Keskhaigla kardioloog-juhtivarsti dr Henri Kaljumäe ettekanne keskendus rasvunud südamele, südamepuudulikkusele ning nende omavahelisele seosele.

Säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkus

Säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkus (HFpEF) on tänapäevase kardioloogia üks suurimaid proovikive. Tegu on süsteemse ja ülimalt heterogeense haigusega, mis esineb sageli koos teiste kardiovaskulaarsete haigustega. Elanikkonna vananemine ja metaboolsed riskitegurid toovad kaasa HFpEF-i levimuse suurenemise – see moodustab ligikaudu poole südamepuudulikkuse juhtudest. Tegu on keerulise haigusega nii diagnoosimise seisukohast kui ka on ravivõimalused seejuures piiratud.

Südamepuudulikkuse saab jagada kolmeks tüübiks: vähenenud, kergelt vähenenud ja säilinud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkus. HFpEF on n-ö tänapäevane südamepuudulikkus ja sageli eakate naiste haigus, kellel lisaks esineb kodade virvendusarütmiat ja hüpertensiooni, vähem suurte pärgarterite ateroskleroosi.

Ravivõimalused on HFpEF-i korral piiratud. Euroopa viimane ravijuhend soovitab raviks vaid SGLT2 inhibiitoreid, samas kui HFrEF-i korral suunab ravijuhend kasutama vähemalt nelja ravimirühma. Südamepuudulikkuse pikaajaline prognoos on halvem kui mitmete pahaloomuliste kasvajate korral. HFpEF-i ühe aasta suremus on hinnanguliselt 20–29% ning tegu on ka patsientidega, kes satuvad kergesti haiglasse.

Rasvumine kui otsene HFpEF-i põhjus

Kui ajalooliselt on arvatud, et HFpEF tekib teatud tingimuste täitumisel, siis nüüd on paljude uuringute põhjal pakutud välja adipokiinide teooria, mis ütleb, et HFpEF tekib siis, kui organismis on liiga palju rasvkude. Nii on rasvunud inimestel, kel pole ühtegi metaboolset kõrvalekallet, risk südamepuudulikkuse tekkeks siiski 100% suurenenud, ja kui kõrvalekalded lisada, kasvab risk neljakordseks.

Mida suurem on epikardiaalse rasvkoe hulk, seda halvem on HFpEF-patsientide prognoos.

Praegused ja arenduses olevad südamepuudulikkuse ravivõimalused, nagu mineralokortikoidi retseptori antagonistid, angiotensiini retseptori-neprilüsiini inhibiitorid, SGLT2-inhibiitorid ja inkretiini retseptori agonistid, on nii kliinilistes uuringutes kui ka eksperimentaalsetes tingimustes näidanud mõju rasvarakkude hüpertroofiale, vistseraalsele rasvumisele ja adipokiinide sünteesile. See viitab, et osa nende kasulikust toimest südamepuudulikkuse ravis võib vahenduda just rasvkoe kaudu.

Ülekaaluline patsient ja „terve“ süda – kas riskid on välistatud?

Igapäevases kliinilises praktikas kohtame sageli patsiente, kes on ülekaalulised või rasvunud, kuid kellel puuduvad klassikalised kardiovaskulaarsed riskitegurid. Nende vererõhk, veresuhkru ja lipiidide tase on normi piires ning nad ei suitseta. Selline patsient võib esmapilgul tunduda väikse riskiga, kuid tegelikult tõstatab see olulise küsimuse: kas tegemist on tõepoolest terve inimesega või jääb osa riskist meie tavapäraste hindamismeetoditega märkamata? Seda küsimust käsitles oma ettekandes Tartu Ülikooli Kliinikumi südamekliiniku kardioloogia osakonna vanemarst-õppejõud dr Piret Asser.

Selliste patsientide kirjeldamiseks kasutatakse terminit metaboolselt terve ülekaaluline. Tegemist on inimesega, kellel esineb rasvumine, kuid puuduvad metaboolsed häired. Kuigi see kontseptsioon on kliiniliselt mugav, ei ole see kuigi kindel ega püsiv. Definitsioonid varieeruvad ning sama patsient võib sõltuvalt kriteeriumitest olla ühes uuringus „terve“ ja teises mitte. Veelgi olulisem on see, et tegemist ei ole stabiilse seisundiga, vaid pigem varajase faasiga, millest paljud patsiendid liiguvad ajas edasi metaboolsete häirete suunas.

Uuringud näitavad järjest selgemalt, et metaboolselt terve ülekaalulisus ei ole riskivaba seisund. Võrreldes normaalkaalulistega on neil patsientidel suurem kardiovaskulaarne risk isegi siis, kui traditsioonilised riskitegurid puuduvad. Eriti selgelt avaldub see südamepuudulikkuse ja subkliinilise ateroskleroosi sagenemisena. Suured kohort-uuringud kinnitavad, et risk ei teki järsult alles siis, kui analüüside näitajad halvenevad, vaid on olemas juba varases faasis, mil patsient näib veel kliiniliselt terve.

Selle nähtuse mõistmiseks tuleb eristada nähtavaid ja varjatud riskitegureid. Igapäevases praktikas keskendume peamiselt mõõdetavatele näitajatele, nagu vererõhk, veresuhkur ja lipiidid, kuid samal ajal võivad juba toimuda olulised patofüsioloogilised muutused. Nende hulka kuuluvad subkliiniline ateroskleroos, krooniline madalatasemeline põletik, insuliiniresistentsus ja varajane müokardi kahjustus. Seega võib patsient olla laboratoorselt normis, kuid organismis on haigusprotsessid tegelikult juba käivitunud.

Metaboolselt terve ülekaalulisus ei ole püsiv seisund. Uuringud näitavad, et märkimisväärsel osal patsientidest kujunevad 10–15 aasta jooksul välja metaboolsed häired. See üleminek ei ole kliiniliselt neutraalne, vaid sellega kaasneb oluline kardiovaskulaarse riski suurenemine. Seetõttu ei anna üksik „normaalne“ hetkepilt kindlust tuleviku suhtes ning riskihindamine peab olema dünaamiline.

Dr Asser rõhutas varajaste markerite, nagu neerufunktsioon, märkamise olulisust. Isegi kergelt vähenenud eGFR-i väärtused, mida sageli peetakse normiks, võivad viidata suuremale riskile ning olla seotud nii südamepuudulikkuse kui ka ateroskleroosiga. See peegeldab varajasi muutusi, nagu hüperfiltratsioon, insuliiniresistentsus ja krooniline põletik, mis võivad organite kahjustust soodustada juba enne klassikaliste riskitegurite avaldumist.

Viimastel aastatel on hakatud rohkem tähelepanu pöörama kehapositiivsusele, mis rõhutab austavat suhtumist ja stigmatiseerimise vältimist. Kuigi patsientide mitte stigmatiseerimine ja austav kohtlemine on äärmiselt oluline, ei tohi see viia riskide eitamiseni. Ülekaal ei ole pelgalt esteetiline küsimus, vaid seotud organikahjustuse, haigusriskide ja prognoosiga.

Arsti roll on hoida tasakaalu empaatia ja teaduspõhise info vahel, keskenduda mitte kehakaalule kui eesmärgile, vaid pikaajalisele tervisele.

Kõige ohtlikum patsient ei pruugi olla see, kes on selgelt haige, vaid see, kes näib terve.

Südameprobleemid ja rasvumise paradoks eakatel

Teame, et eakatel on palju südameprobleeme. Kui palju aga mõjutab seda rasvumine ja kehakaalu langetamine ning mis on rasvumise paradoks? Sellest kõigest rääkis Põhja-Eesti Regionaalhaigla üldsisehaiguste keskuse juht dr Helen Ilumets.

Rasvunud eakad

Kuigi varem arvati, et eakas inimene on habras ja kõhn, on tegelikult umbes veerand > 65-aastastest maailmas rasvunud. Arenenud riikides ulatub osakaal kolmandikuni. Oluline on seejuures sarkopeenne rasvumine, kus KMI viitab rasvumisele, kuid inimene on kaotanud nii palju lihasmassi, et on pigem habras. Nende osakaal on globaalselt umbes 11% ning suureneb vanuse kasvades. Kehamassiindeksi teises äärmuses on alakaalulised kahhektilised patsiendid, kel on ägeda haigestumise korral väga halb prognoos.

Rasvumise kui kroonilise haiguse diagnoosimise kuldstandard on KMI, mis siiski ei peaks jääma ainsaks määratluseks, sest ei tee vahet rasva- ja rasvavabal massil ega kehamassi jaotusel – lisaks tuleks seega hinnata vööümbermõõtu ning vööümbermõõdu ja pikkuse suhet. Rusikareeglina võib pidada meeles, et vööümbermõõt tuleb hoida alla poole oma pikkusest.

Vananemise korral kehaline kompositsioon muutub, hakkab suurenema vistseraalse rasvkoe hulk ja vähenema lihasmass, kusjuures KMI ei pruugi muutuda. Suureneb haprus ja krooniliste haiguste esinemise risk.

Kõige sagedasemad südame-veresoonkonnaprobleemid rasvunud eakatel on arteriaalne hüpertensioon, mille teke on seotud insuliiniresistentsuse ja RAAS-i aktivatsiooniga, südamepuudulikkus (eriti HFpEF), kodade virvendusarütmia, isheemiline südamehaigus, mis on kõige suurema haiguskoormusega seisund eakatel, ning insult, mis on üks peamisi haigestumuse ja suremuse põhjuseid.

Rasvumise paradoks

Rohkelt arutelu on tekitanud küsimus, kas dekompenseerunud südamepuudulikkusega eakale on rasvumine pigem soodustav või kaitsev faktor. Sellest on sündinud rasvumise paradoks – kliiniline fenomen, kus ülekaalulistel või mõõdukalt rasvunud eakatel patsientidel on leitud teatud krooniliste haiguste korral parem prognoos kui normaalkaaluga eakatel.

Metaanalüüsides on leitud, et ülekaal ja kuni mõõdukas rasvumine (KMI 25–35) eakatel on seotud sageli väiksema üldsuremusega ning vähenenud hospitaliseerimisega. Seda on kirjeldatud südamepuudulikkuse, koronaarhaiguse, kroonilise neeruhaiguse ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral.

2023. aastal ajakirjas European Heart Journal avaldatud artiklis paradoks siiski ei kinnitunud – leiti, et KMI ei ole see, mis hindab patsiendi kardiovaskulaarset riski, ent suurem vöö-pikkuse suhe annab suurema kardiovaskulaarse riski. Järeldati, et rasvumise paradoks südamepuudulikkuses sõltub kasutatavast antropomeetrilisest mõõdikust ning võib olla mõõtmismeetodi artefakt ehk ainult KMI-d kasutades näeme klassikalist paradoksi, kuid võttes arvesse ka teised parameetrid, näiteks NT-proBNP, pöördub paradoks ümber. Hinnates tsentraalset rasvumist vööümbermõõdu ja pikkuse suhte kaudu, kaob paradoksi efekt täielikult ning rasvumine on seotud prognoosi halvenemisega.

Tehtud uuringutest võib järeldada, et rasvumine suurendab südamehaiguste tekkeriski, halvendab nende prognoosi ning pole kaitsva efektiga, samuti parandab mõõdukas kaalulangus ja lihasmassi säilitamine patsiendi funktsiooni ning vähendab kardiovaskulaarset riski. Oluline on pidada meeles, et KMI üksi ei ole piisav kardiovaskulaarse riski hindamiseks rasvunud eakal, sest see ei erista lihasmassi ja rasvamassi – sama KMI juures võib patsient olla nii sarkopeeniline kui ka lihaseline ning rasv võib olla nii vistseraalne kui ka subkutaanne, kusjuures kardiovaskulaarne risk on nendel juhtudel väga erinev. Vajalik on kehakoostise hindamine, vööümbermõõdu ja pikkuse suhte määramine, funktsionaalse staatuse ning hapruse hindamine. 

Seda haridustegevust toetab Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti Filiaal.