Ägeda valu ravi apteekri vaatepunktist

Autor: Katrin Keerma, sisehaiguste ja kliinilise farmakoloogia arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

Äge valu kestab vähem kui kuus kuud, on enamasti selge põhjusega, lokaliseeritav ning olemuselt reaktsioon traumale, operatsioonile, ägedale sisehaigusele või põletikule ning möödub kahjustuse paranedes (2). Äge valu põhjustab stressireaktsiooni, mis väljendub kataboolse seisundi, sümpaatilise stimulatsiooni ja immuunsupressioonina (5). Adekvaatne valuravi näiteks postoperatiivse valu korral parandab kliinilist tulemit, väldib komplikatsioone, säästab tervishoiukulusid ning parandab elukvaliteeti (6). Mida enam suureneb päevakirurgiliste operatsioonide arv ning lüheneb postoperatiivselt statsionaaris veedetud aeg, seda enam puutuvad apteekrid kokku valuraviga (6). Trauma või mööduva selge etioloogiaga koekahjustuse korral peab valuravi olema adekvaatne, kuid kui kaebused kolme päevaga ei leevene ning valu etioloogia on ebaselge, tuleks inimene suunata arsti vastuvõtule.

Maailma Terviseorganisatsiooni ehk WHO (World Health Organization) jaotab valu kolmeks astmeks. Esimese astme ehk kerge kuni mõõduka valu korral vali mitteopioidne valuvaigisti kas koos või ilma adjuvandita (1). Eelista paratsetamooli või MSPVR-i (mittesteroidne põletikuvastane ravim) (1). Teise astme ehk kerge kuni mõõduka valu või valu puhul, mis peale esmaselt rakendatud meetmeid on kontrollimatu, vali MSPVR või paratsetamool +/- adjuvant +/- lühitoimeline opioid (morfiin, oksükodoon, hüdromorfoon, kodeiin) (1). Valuravi kolmanda astme ehk mõõduka kuni raske valu korral või eelnevalt kontrollile mitteallunud valu puhul lisa valuraviskeemi pikatoimeline opioid või opioidi püsiinfusioon (1).  

Ülevaade valuvaigistitest

MSPVV-de toimemehhanism seisneb prostatoidide sünteesis vajaliku COX1 ja COX2 ensüümide inhibeerimises (4). Põletikulise valu puhul on need enim kasutatavad ning efektiivseimad (4). Samuti on neil kliiniliselt oluline efekt kasvajaga seotud valu korral, kuid  väga tagasihoidlik efekt kroonilise mitte kasvajast indutseeritud valu korral, välja arvatud kroonilised põletikulised luu-lihaskonnavalud (4). Üldiselt on need ebaefektiivsed neuropaatilise valu korral (4). Toopiline MSPVV-de manustamine on efektiivsem vaid luu-lihaskonna valude korral, omades samaväärset toimet, kuid samal ajal oluliselt vähem kõrvaltoimeid   võrreldes süsteemselt manustatavate MSPVV-ga (4). Sagedasemad kõrvaltoimed on gastrointestinaalsed verejooksud, potensiaalne toksilisus neerufunktsioonile ning kardiaalsed komplikatsioonid, kõrvaltoimete esinemise sagedus sõltub sealjuures annusest, mistõttu pikajalisel kasutamisel on soovituslik ordineerida need koos prootonpumba inhibiitoritega (4).

Diklofenak. Käsimüügipreparaatidest on saadaval Eestis 1% ja 5% geelina, nahaspreina ning plaastrina. Nahaplaastreid võiks soovitada jäsemete ägedate venituste, nihestuste või muljumiste korral traumajärgselt (8). Maksimaalne lubatud ööpäevane annus on 2 plaastrit ühele piirkonnale ning  toime püsib kesmiselt  10–20 tundi (78,7). Geelid on kasutusel pehmete kudede valulike ning põletikuliste seisundite korral (9). Süsteemne biosaadavus olenevalt geelist on 2–10% (7). Võrreldes süsteemse manustamisega on lokaalsel manustamisel diklofenaki kontsentratsioon liigesevedelikus ja paiksetes kudedes oluliselt suurem kui süsteemses vereringes (9). Diklofenaki nahaspreid kasutatakse traumajärgselt väikese ja keskmise suurusega liigestel ning periartikulaarsetes kudedes (11). Vajalik annus on 4–5 pumbavajutust kuni 3 korda päevas, maksimaalselt 15 pumbavajutust ööpäevas (11). Toime saabub 30 minutiga ning süsteemne kontsentratsioon võrreldes ekvivalentse koguse suukaudse manustamisega on ligi 50 korda väiksem (11).

Flurbiprofeen on COX1/COX2 inhibiitor, mõningase selektiivsusega COX1 suunas (12). Eestis on see saadaval imemistablettide ning suuõõnespreina. Imemistabletid on näidustatud kurguvalu lühiajaliseks leevendamiseks, soovituslikult mitte üle 3 päeva (12). Maksimaalne ööpäevane lubatud annus on 5 tabletti ööpäevas (12). Ühe tableti manustamise järgselt leeveneb valu ning taandub kurgupaistetus kliiniliselt olulisel määral umbes 20 minutiga (12). Imemistableti kujul tarvitamisel on plasmakontsentratsioon võrreldes tablettraviga 4,4 korda väiksem (12). Suuloputuslahus on efektiivne  gingiviidi, stomatiidi ja farüngiidi sümptomaatilises ravis (13). Üheminutilise suuloputusega imendub bukaalselt ligikaudu 5% loputusdoosist ning viieminutilise suuloputusega 9% (13).

Ibuprofeen on mitteselektiivne MSPVR, mida kasutatakse peamiselt düsmenorröa, hamba- lihase-, liigese- ja peavalude korral ning palaviku alandamiseks. Biosaadavus on suukaudse manustamisega 80–100% ning toime algus 30–60 min, olenevalt ravimvormist (14). Käsimüügis on ibuprofeen saadaval 200 mg ja 400 mg tablettidena, 5% geelina, suukaudse suspensioonina, kreemina, kihisevate graanulitena ning kombinatsioonis nii paratsetamooli, pseudoefedriini kui ka levomentooliga. Tablettravi soovitatakse postoperatiivse, posttraumaatilise või odontogeense valuga, ägeda lihasevaluga, liigeste nihestuste ja nikastuste korral, migreeni, düsmenorröa ning teiste sidekoehaiguste korral 400 mg kuni 3 korda ööpäevas (14). Suukaudsed lahused on näidustatud peamiselt lastel alates 3 elukuust ning on farmakokineetilistelt parameetritelt samaväärsed tablettidega (14). Ibuprofeenikreemid ja -geelid on näidustatud valu leevendamiseks kudede valulike ja põletikuliste seisundite korral (26).

Ketoprofeen on valuvaigistav, palavikku alandav, põletikuvastane ja antireumaatiline preparaat. Käsimüügis on see saadaval 25 mg lühitoimeliste tablettidena. Ägeda valu korral tuleks tarvitada 25 mg korraga, maksimaalselt 75 mg ööpäevas (15). Seedetrakti ärrituse vältimiseks tuleks seda tarvitada koos toiduga või piisava koguse veega (15). Tabletina manustamisel imendub ketoprofeen peaaegu täielikult ning maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse tund pärast manustamist (15). Sünoviaalvedelikus saavutatakse võrreldes plasmaga väiksem kontsentratsioon ning tippkontsentratsioon umbes 2 tundi pärast manustamist, kuid selle poolväärtusaeg liigesevedelikus on samal ajal ligi 3 korda pikem, tagades väga hea raviefekti liigeste põletikulise valu korral (15).

Deksketoprofeen on saadaval vabamüügis tablettide ja suukaudse lahusena. Preparaadi näol on tegemist antipüreetilise, põletikuvastase ja valuvaigistava MSPVR-ga (16). Suukaudse lahuse korral saavutatakse maksimaalne kontsentratsioon 10–40 minuti jooksul, graanulite korral aga 0,25–0,33 tunni möödudes (16, 27). 25 mg tablett on bioekvivalentne sama annuse suukaudse lahuse ja graanulitega, kuid suukaudse lahuse manustamise järel on maksimaalne plasmakontsentratsioon kuni 20% ja graanulite manustamise järel kuni 30% suurem võrreldes tabletiga (16).

Naprokseen on saadaval nii tabletina kui geelina ning näidustatud nõrga kuni mõõduka valu ja düsmenorröa korral (17). Tablettravi tavapärane annus SPC alusel on 275 mg maksimaalselt kolm korda ööpäevas, sealjuures > 65 aastatstel on lubatud maksimaalselt 350 mg ööpäevas (17). Suukaudsel manustamisel saabub analgeetiline efekt 30–60 minutiga ja kestab ligi 12 tundi (19). Geeli kasutatakse lokaalse ravina pehmete kudede valulike ning põletikuliste seisundite korral tavapärase ravikestusega kuni 4 nädalat  (17). Geeli koostises sisalduv levomentool ja etanool tekitavad naha külmatunde, millega väheneb naha närvilõpmete tundlikkus ning kaasneb vasodilatatsioon, samuti suurendab mentool ravimi imendumist läbi naha (18). Toopilisel manustamisel imendub naprokseen aeglasemalt võrreldes rektaalse või suukaudse manustamisega, saavutades maksimaalse kontsentratsiooni veres 24 tundi pärast manustamist, võrreldes 1–4 tunniga suukaudsel manustamisel (18). Paiksel manustamisel saavutatakse epidermises, dermises ja nahaalustes lihastes kliiniliselt oluline kontsentratsioon, samal ajal kui vereplasmas on kontsentratsioon ligikaudu 1,1 % lokaalsest (18).

Kodeiin. Opioidsetest valuvaigistitest on käsimüügis saadaval vaid kodeiin. Opioidide valuvagistav toime on vahendatud suurajus, seljaajus ja perifeerses närvisüsteemis paiknevate opioid-retseptorite aktivatsiooniga (4). Analgeetiline potentsus võrreldes morfiiniga on 20% väiksem, sealjuures annuse suurendamisel üle soovitusliku analgeetiline efekt ei suurene (4). Kodeiini afiinsus opioidretseptoritele on väike ning peamine toimeefekt tagatakse CYP2D6 ensüümi poolse metaboliseerimisega morfiiniks (4). Monoteraapiana nõrk analgeetikum, kuid kombinatsioonis teiste preparaatidega, eriti paratsetamooliga, suureneb oluliselt analgeetiline efekt (4). Kodeiin on kasutusel ka lühiaegse köha ja mõõduka diarröa puhul sümptomite kontrolliks (4). Eestis on kodeiin käsimüügis saadaval kihisevate ja mittekihisevate tablettidena kombinatsioonis paratsetamooliga või paratsetamooli ja kofeiiniga. Kofeiin suurendab kombinatsioonis kodeiini ja paratsetamooliga viimaste valuvaigistavat efekti tänu kesknärvisüsteemi stimuleerivale toimele, millega soodustatakse valuga kaasneva masenduse vähenemist (20).

Lidokaiin on amiidi-tüüpi lokaalanesteetikum, mis stabiliseerib neuronite membraane, pärssides impulsside käivitamiseks vajalike ioonide voolu ja tagades seeläbi lokaalse anesteetilise toime (21). Toopilisel manustamisel vabaneb lidokaiin marras- ja pärisnaha kihtidesse, kogunedes närvilõpmete ja valuretseptorite lähedusse (21). Eestis on see saadaval kreemina, kombinatsioonis tsetüülpüridiinkloriidi ja kummeliekstraktiga igemegeelina ning imemistablettidena kombinatsioonis propüülparahüdroksübensoaadiga. Kreem on näidustatud enne valulikke protseduure naha anesteesia eesmärgil, näiteks enne veenipunktsiooni (21). Igeme- ja suuõõnegeelid on kasutusel suu ja igemete limaskestade turse ja valulikkuse vähendamisel (22,23). Tsetüülpüridiinkloriid ja propüülparahüdroksübensoaat on mõlemad antiseptilise toimega, lisades valuvaigistavale kliinilsiele efektile ka antiseptilise toime (22). Igemegeelides sisalduv kummel on tõestanud on efektiivsust põletikuvastase preparaadina (23). Imemistabletid on näidustatud suuõõne ja neelu põletike korral (24). Suukaudsel manustamisel imendub lidokaiin hästi, kuid 50% imendunud kogusest metaboliseeritakse kohe esmasel maksapassaažil (24). Maksimaalne ööpäevane kogus imemistablettide puhul on 8 tabletti (24).

Paratsetamool. Peamine eelis MSPVR-de ees on suhteline kõrvaltoimete ning mao limaskesta kahjustava toime puudumine, mistõttu on see esimese valiku valuvaigisti (4). Lisaks on paratsetamool antipüreetilise toimega ning vähese põletikuvastase efektiga (4). Puuduseks on üledoseerimisega kaasnev fulminantse maksapuudulikkuse risk (5). Soovituslik annus on 500 mg kuni 1000 mg iga 4–6 tunni järel, maksimaalselt 4000 mg ööpäevas (5). Paratsetamool ei ole soovituslik lastele alla 3 a (5). Kasutusel on see kerge kuni mõõduka valu korral, siirupeid ja suposiite kasutatakse lastel (5).

Atsetüülsalitsüülhape ehk aspiriin on happeline mittesteroidne põletikuvastane ravim, millel on valuvaigistav, palavikku alandav ning põletikuvastane toime ning mis pärsib tromboksaani A2, tagades sellega trombotsüütide agregatsiooni pärssumise. Ravim on kasutusel nii ägedate kui ka krooniliste põletikuliste haiguste korral, valu ja palaviku alandamiseka ja kardiovaskulaarsetel näidustustel. Valu alandaval eesmärgil soovitatakse aspiriini 300–900 mg 4–6 tunni järel, maksimaalselt 4000 mg ööpäevas (5). Lastel on aspiriini kasutamisel oht Reye sündroomi kujunemiseks (5).

Kokkuvõte. Ägeda valu puhul on eesmärgiks kohene ja korralik valuravi, mis tagab patsiendi elukvaliteedi säilimise ning vähendab tüsistuste riski (25). Eelistada tuleks kombinatsioonravi maksimaalse monoteraapia ees (26).

Artikkel ilmus mai Apteekris.