Õlavalu ja unehäirete seosed

Autor: Katrin Põld, neuroloog, Viljandi Haigla

Õlavalu on sagedasemaid arstile pöördumise põhjuseid. Õlavalu on tihti kroonilise kuluga, enamik õlavalu tõttu arstile pöördunud patsientidest kogevad sümptomeid ka kuu aega hiljem ning 41% kogeb õlavalu ka 12 kuud hiljem. Majanduslikust ja töötervishoiu aspektist ületavad ülajäseme, sh õlavalu tervishoiukulud mõnedes riikides (nt Ühendkuningriik) isegi traditsiooniliselt ressursikulukaimat kroonilist alaseljavalu. Sageli kaasuvad õlavaluga ka unehäired.

Õlavalu põhjustavad nii degeneratiivsed liigesehaigused nagu osteoartroos, mille esinemissagedus suureneb vanusega, ja reumatoidartriit kui ka rotaatormanseti rebendid, adhesiivne kapsuliit (nn külmunud õlg), subakromiaalruumi kiildumise sündroom ning bursiidid ja tendiniidid. Eesti kohta täpseid andmeid ei ole, kuid õlavalu levimuseks üldrahvastikus hinnatakse kuni 26%. Ligikaudu 1% üle 45-aastastest inimestest pöördub iga aastas esmatasandi arstile õlavalu tõttu ning kolmandiku nendest juhtudest moodustavad rotaatormanseti rebendid (5).

Õlavalu prognoos võib olla erinev sõltuvalt valu etiopatogeneesist ning spetsiifilistest patsiendi- ja meditsiinisüsteemipoolsetest teguritest. Meessugu, unehäired valu tõttu, valu kiirgumine küünarliigesest distaalsemale, komorbiidse astma puudumine, valu puudumine teises õlas ning väiksem vööümbermõõt on patsiendipoolsed tegurid, mis seostuvad õlavalu hea funktsionaalse tulemiga 12 kuud pärast haigestumist. Halba prognoosi ennustab õlavalu, mis intensiivistub füüsilisel koormusel (4).

Pikaajaline õlavalu suurendab unehäirete riski

Unehäired kaasuvad õlavaluga sageli. Paljude õlavaluga patsientide jaoks on öise valu tugevus ehmatav. Uneprobleemid ja nendest tulenev päevane väsimus on uurimuste kohaselt õlavalupatsientidele tugev motivaator arsti poole pöördumiseks.

Hiljutise läbilõikelise kohortuuringu kohaselt kogeb tervelt 91% tendiniidi ja rotaatormanseti rebendiga patsientidest öist õlavalu, sealjuures on une häirumise määr statistiliselt seotud järgnevate teguritega: naissugu, suurem valuskoor, kaasuv depressioon, diabeet ja ülekaal (3).

Unehäirete risk suureneb ka proportsionaalselt õlavalu kestusega. Cho ja kaasautorite uuring (2013) näitas, et õlavalu kestus kolm kuud või enam ennustab unehäire esinemist suurima tõenäosusega, olenemata eelnenud ravist ja diagnoosist (rotaatormanseti rebend, tendiniit või adhesiivne kapsuliit). Selles uurimuses esines unehäireid 81,5%-l, depressiooni 22,3%-l ja ärevust 19,2%-l kroonilise õlavaluga patsientidest. See illustreerib kahesuunalist patofüsioloogilist seost psühholoogilise seisundi ja kroonilise valu vahel.

Une häirumine kehaliste haiguste korral (komorbiidne insomnia) on mitmepalgeline. Ühest küljest peetakse unetust traditsiooniliselt kroonilise valu ja psühholoogilise distressi sümptomiks, teisalt võib insomnia olla kroonilist valu alalhoidev asjaolu. Nii prekliinilistes loomkatsetes kui kliinilistes uuringutes on korduvalt demonstreeritud, et unedeprivatsioon suurendab valutundlikkust. Kesknärvisüsteemi mehhanismid, mis reguleerivad valuaistingute töötlust, on unepuuduse tingimustes ebaefektiivsed, võimendades emotsionaalset reaktsiooni valule, ning nii tekibki kroonilise valu ja unetuse nõiaring. Veelgi enam, mõned kroonilise valu ravis kasutatavad medikamentide rühmad vähendavad une efektiivsust. Näiteks vähendavad opioidid sügava une osakaalu, suurendavad öiste ärkamise arvu ja pikendavad unelatentsust.
 
Horneffi ja kaasautorite uurimusest (2017) ilmnes, et narkootilisi valuvaigisteid 24 kuud pärast rotaatormanseti rebendi kirurgilist ravi kasutatavate patsientide unekvaliteet oli oluliselt halvem kui valuvaigisteid mittekasutavatel patsientidel. Ka mõned antidepressandid, nt venlafaksiin, suurendavad öiste perioodiliste jäsemeliigutuste tõenäosust ning vähendavad REM-une osakaalu.

Paljudes uuringutes ei ole leitud seost une häirumise määra ja ülajäsemevalust tingitud füüsilise puude raskusastme vahel. Näiteks Schulman ja kaasautorid (2015) näitasid, et 12 kuud pärast ortopeedilist traumat oli patsientide unekvaliteet seotud emotsionaalse seisundi, kuid mitte trauma funktsionaalse tulemiga. See võib viidata asjaolule, et unehäire riskitegur on ebaefektiivsed patsiendipoolsed toimetulekustrateegiad. Patsientide toimetulekustrateegiaid parandavatel sekkumistel on tõenäoliselt suur potentsiaal nii valu kui unehäirete leevendamisel.
Näiteks traumakeskuse randomiseeritud uuringus ägeda ortopeedilise traumaga patsientidel vähendas keha-vaimu oskuste õpetamine (mind-body skills based intervention) sekkumisgrupil valu, parandas toimetulekut ja meeleolu võrreldes kontrollgrupiga (10).

Kognitiiv-käitumuslik teraapia parandab patsiendi toimetulekut valuga

Nagu ka teiste valuliikide puhul, mängivad õlavalu kronifitseerumises rolli psühhosotsiaalsed aspektid (füüsilise ja psühholoogilise stressi kombinatsioon töökeskkonnas) ja patsiendi isiksusetegurid. Nii patsiendile kui arstile on iseäranis frustreeriv, kui valu põhjus ei selgu. Tasub rõhutada, et ülajäsemevalu, sh õlavalu korral on kirjeldatud intensiivsemat valu ja ärevust patsientidel, kelle valu on mittespetsiifiline (st raskesti objektiviseeritava põhjusega valu; 6, 7).

Psühholoogilises terminoloogias saab kirjeldada paljude inimeste reaktsiooni kehalisele valule katastrofiseeriva mõtlemisena. See tähendab, et valuliku stiimuli korral valmistutakse halvimaks. Kujuneb välja haiguskäitumine (arvukad arstikülastused, füüsilise aktiivsuse tarbetu piiramine ehk kinesiofoobia, kalduvus valuvaigistite liigtarvitamisele).

Patsiendil, kellel ei ole uuringute ja analüüside põhjal patofüsioloogilist seletust valule, tuleks hoiduda ebamääraste ja hirmutavate diagnooside püstitamisest (nagu näiteks atüüpiline karpaaltunneli sündroom, dünaamilise ebastabiilsuse sündroomid jne) ning invasiivsete uuringu- ja ravimeetodite soovitamisest.

Osana ülajäsemevalu interdistsiplinaarsest käsitlusest on kognitiiv-käitumuslik teraapia ja biotagasiside efektiivsed, kuna need suurendavad patsiendi enesetõhusust (usku edusse, mis põhineb isiku enda initsiatiivil). Suure enesetõhususega patsiendid kasutavad valu korral aktiivseid toimetulekustrateegiad, nagu näiteks valustiimulite ümbertõlgendamine, tähelepanu fookuse viimine mujale kui ainult valuprobleemile ning püüd jätkata võimaluste piires normaalsete igapäevategevustega.

Ergonoomiliste sekkumiste roll on diskuteeritav. Töötoimingute mugavuse tagamisel on ergonoomilised võtted olulised, kuid töövõtete „õigesti“ tegemise rõhutamine võib luua lisapingeid ning olla suurendatud ärevuse ja katastrofiseeriva mõtlemisega valuseisundi kontekstis ebaproduktiivne. On tõendeid, et ergonoomilised sekkumised ei vähenda oluliselt tööalaseid õlavalukaebusi (9).

Kokkuvõte

Õlavalu on mitmetahuline probleem, mille korral tuleb lisaks füüsilisele puudele arvestada märkimisväärse kaasuva psühholoogilise distressi ja unehäirete riskiga. Öine valu on õlakahjustussündroomide korral sage probleem. Õlavalu ravis kasutatavad valuvaigistid ja antidepressandid võivad negatiivselt mõjutada une struktuuri. Õlavaluga patsiente on soovitatav uurida depressiooni, ärevuse ja unehäirete suhtes ning rakendada esmaseid ravimeetmeid nende häirete ilmnemisel. Selge patofüsioloogilise aluseta ülajäsemevalu on frustreeriv ning vajab avatud suhtlust arsti ja patsiendi vahel ning vajadusel psühholoogiliste sekkumiste rakendamist.