Geneetiku konsultatsioon – millal ja kellele?

Autor: Prof Katrin Õunap, Tartu Ülikooli Kliinikumi ühendlabori kliinilise geneetika keskus

Ajalooliselt on geneetilise konsultatsiooni peamine eesmärk olnud patsiendi ja/või tema pereliikmete nõustamine teatud konkreetse päriliku haiguse olemuse, pärandumise tüübi, kordusriski, ravivõimaluste ja sünnieelse diagnostika osas. Tänapäeval on Eestis meditsiinigeneetikute peamine ülesanne olnud põhiliselt monogeensete ehk Mendeli seaduste järgi päranduvate pärilike haiguste, kaasasündinud anomaaliate ja kromosoomihaiguste diagnostika ning teatud juhtudel ka ravi.

Kuigi mitmed komplekshaigused, nagu näiteks diabeet, südame isheemiatõbi ja skisofreenia, on teatud geneetilise eelsoodumusega, siis nende osas nõustamine on olnud seni vähem aktuaalne.

Praegu on meditsiinigeneetiku konsultatsioon kättesaadav peamiselt SA Tartu Ülikooli Kliinikumi ühendlabori kliinilise geneetika keskuses, mis paikneb nii Tartus kui ka Tallinnas. Keskuses töötab üle 50 inimese ja üle 15 otseselt patsientidega tegeleva spetsialisti (meditsiinigeneetik, pediaater, toitumisterapeut, õde jt) ning keskus koosneb neljast alaüksusest: ambulatoorne vastuvõtt, molekulaardiagnostika, tsütogeneetika ja ainevahetushaiguste laboratoorium. Samas on meditsiinigeneetikut võimalik kutsuda konsultatsioonile ka teistesse haiglatesse ning Ida-Tallinna Keskhaiglas, Põhja-Eesti Regionaalhaiglas ja Eesti Geenivaramus on samuti tööl üks meditsiinigeneetik.

Kliinilise geneetika keskuse tegevus sai alguse 1990. aastal, kui loodi tollase nimetusega meditsiinigeneetika keskus Tartu lastehaigla juurde. Selle keskuse tegevuse algaastatel oli geneetilise konsultatsiooni põhirõhk kolmel peamisel näidustusel: arenguhäiretega laste uurimine ja viljatute abielupaaride ning rasedate nõustamine (vt tabel 1). Käesolevas artiklis tutvustan peamisi geneetiku konsultatsiooni näidustusi lähemalt.

Arenguhäiretega laste uurimine ja nende vanemate nõustamine

Kõige enam uuritakse kliinilise geneetika keskuses arenguhäiretega lapsi eesmärgiga selgitada välja nende arengus mahajäämuse täpne põhjus. Täpse diagnoosi abil on teatud pärilike haiguste korral võimalik pakkuda põhjuslikku ravi. Seetõttu on meie esmane tegevus suunatud just päritavate haiguste diagnoosimiseks. Ravi puudumisel on võimalik anda informatsiooni abistavate ravivõimaluste kohta. Kõikidel juhtudel on oluline perekonnale kordusriskide ja sünnieelse diagnostika võimaluste kohta informatsiooni andmine.

Laste uurimise näidustused võib peamiselt jagada viide kategooriasse (vt tabel 1), kus kõige levinum põhjus on hilinenud arengutähis. Seetõttu peaks perearst suunama iga lapse, kelle varajane psühhomotoorne areng ei vasta eale, uuringutele kas lasteneuroloogi ja/või geneetiku juurde.

Alati on aga küsimus, kummast spetsialistist alustada. Juhul kui lapsel on lisaks arenguhäirele ka omapärane välimus, st esinevad mikroanomaaliad ja/või kasvuhäire (näiteks liigakasv, kasvu peetus, mikrotsefaalia või makrotsefaalia), siis tuleks alustada geneetiku konsultatsioonist. Kui aga lapsel on ainult natuke aeglasem areng, siis võiks ta jääda esialgu jälgimisele neuroloogi juurde, kes siis otsustab geneetiku konsultatsiooni vajaduse. Juhul kui perearstil jääb kahtlus ainevahetushaigusele, näiteks laps keeldub fruktoosi sisaldavate toiduainete söömisest või esineb omapärane kehalõhn, siis tuleks alati kiiresti suunata geneetiku konsultatsioonile ning vajadusel ka eelnevalt konsulteerida telefoni teel, et ei hilineks õigeaegne ravi.

Konsulteerime ka lapsi, kellel on kahtlus kaasasündinud kuulmislangusele või pärilikule silmahaigusele, ja teeme selles osas aktiivset koostööd nii audioloogide kui ka silmaarstidega.

Üks sagenev näidustus laste uurimisel on tänapäeval pervasiivsed arenguhäired, k.a autismispektri häire. Mõlema korral on etioloogia väga heterogeenne ja geneetilised põhjused moodustavad nendest väiksema osa (alla 10%). Seetõttu on oluline teada eelnevalt, kas nendega kaasneb intellektipuue või mitte. Juhul kui kaasuvana esineb intellektipuue, siis tulevad oluliselt suurema tõenäosusega kõne alla geneetilised põhjused. Samas on aga väikelastel intellektihäiret keeruline määrata. Nende suhtes soovitame järgida sama eeltoodud soovitust: juhul kui lapsel on lisaks pervasiivsele arenguhäirele ka omapärane välimus ja/või kasvuhäire, siis on geneetiku konsultatsioon juba varajases eas näidustatud.

Probleemid järglaste saamisega

Siia alla kuuluvad järgmised näidustused: abielupaari lastetus, korduvad raseduse katkemised ja/või surnult sündinud laps. Antud näidustuste korral on väga oluline suunata vastuvõtule mõlemad partnerid, st naine ja mees korraga, kuna me uurime alati mõlemat osapoolt.

Praegu ei ole meditsiinigeneetikud määratlenud kindlat minimaalset viljatuse ajaperioodi, mille järel peaks kindlasti tulema nõustamisele. Kõik sõltub konkreetse paari vanusest ja varasemast anamneesist. Samas, naistearstid on määratlenud minimaalseks ajaks kuus kuud viljatust, mille järel tuleks alustada esmaste uuringutega kas naistearsti, androloogi või geneetiku juures.

Korduvate raseduse katkemiste korral peaks abielupaaril olema esinenud vähemalt kolm või enam iseeneslikku katkemist. Surnult sündinud lapse korral on väga oluline anda kaasa lahanguandmed, et oleks võimalik teostada kliinilise fenotüübi hinnangut.

Rasedate nõustamine

Eestis andis Eesti Naistearstide Selts 2016. aastal välja uue sünnieelse diagnostika juhendi, mis käsitleb loote kromosoomihaiguste sõeluurimist ning diagnoosimist ja loote ultraheliuuringuid (vaata: www.ens.ee/ravijuhendid). Antud juhendis on täpselt toodud välja, kuidas toimub rasedate uurimine pärilike haiguste osas ja vajadusel nõustamine geneetiku poolt.

Perearstil oma igapäevatöös oleks vaja peamiselt teada seda, et juhul kui perekonnas on varem sündinud monogeense haiguse, kaasasündinud anomaalia või kromosoomihaigusega laps, on alati näidustatud naise konsulteerimine järgneva raseduse ajal. Juhul kui paar alles planeerib rasedust, siis on hea eelnevalt uurida, kas põhjuslik geenimuutus või kromosoomianomaalia on juba välja selgitatud. Kui täpne tekkepõhjus ei ole veel teada, on mõistlik alustada põhjuslike uuringutega enne raseduse planeerimist.

Tervete isikute uurimine

Teatud juhtudel me teostame tervete isikute uurimist kindla päriliku haiguse geenimuutuse kandluse osas. Üks näidustus on näiteks suguvõsas esinev raske progresseeruv ja ravimatu haigus (näiteks Huntingtoni tõbi). Sellisel juhul me teostame lähisugulaste kandluse uurimist, et anda riskihinnang nendele haiguse tekkeks või haige lapse sünniks. Ka pärilike vähisündroomide korral teostatakse sageli tervete pereliikmete kandluse uurimist.

Tervete indiviidide uurimise korral me tavaliselt ise soovitame juba uuritud pereliikmetele sugupuu alusel, kes sugulastest peaks pöörduma geneetiku vastuvõtule. Eestis kehtivate eetikaseaduste järgi me ise kunagi aktiivselt sugulasi kandluse uurimiseks välja ei kutsu. Tervete indiviidide uurimisel on väga oluline, et enne uuringu tegemist toimuks korrektne konsultatsioon ning vahel, raskete progresseeruvate haiguste kandluse uuringu eel, teostame isegi kaks korduvat konsultatsiooni enne uuringu tegemist. Tervetel lastel üldjuhul me kandluse uurimist ei teosta.

Onkogeneetika

Regulaarne ja laiapõhjaline perekondlike vähijuhtumite nõustamine ja diagnostika algas kliinilise geneetika keskuses 2008. aastal ja praegu on tegemist kõige kiiremini laieneva geneetika alavaldkonnaga. Monogeenset pärilikkust on kirjeldatud kõige enam rinna- ja munasarjavähi ning jämesoolevähi korral, mistõttu antud vähivormide esinemise korral on teostatud kõige enam geneetilisi uuringuid.

Kui tuua üldistusi perearsti jaoks, siis üldiselt, kui esineb vähki kolmel või enamal isikul perekonnas või kui vähk tekib noores eas (alla 50. eluaasta), siis on igal juhul näidustatud geneetiku konsultatsioon. Kui teile on teada juba isik, kellel on leitud päriliku vähi teket soodustav geenimutatsioon, siis on näidustatud tema esimese või teise ringi lähisugulaste suunamine geneetilisele nõustamisele. Kui on soov saada enam informatsiooni nii rinna- ja munasarjavähi kui ka jämesoolevähi geneetilise konsultatsiooni näidustuste ja jälgimise osas, siis mõlema kohta on avaldatud ravijuhend ajakirjas Eesti Arst (1, 2).

Täiskasvanueas algavad pärilikud haigused

Viimaste aastate uus arenev uurimissuund on täiskasvanueas algavad pärilikud haigused, nende diagnostika ja vajadusel ka ravi. Peamiselt on tegemist hilise algusega neuroloogiliste, mitokondriaalsete või ainevahetushaigustega. Nende diagnostika ja jälgimise osas teeme tihedalt koostööd neuroloogide ja sisearstidega. Juhul kui perearstil jääb kahtlus täiskasvanueas algavale pärilikule haigusele, siis on alati soovitatav eelnevalt küsida nõu, kelle juurde kõigepealt patsient uuringutele suunata. Alati oleme valmis eelnevalt telefoni teel andma nõu, millises järjekorras uuringuid teostada.

Patsiendi käsitlus meditsiinigeneetiku juures

Kõigepealt kogutakse patsiendi konkreetse haiguse või terviseprobleemi, arengu ja eluanamneesi andmed. Seejärel küsitletakse põhjalikult perekonnaanamneesi osas ning joonistatakse sugupuu, mis hõlmab vähemalt kolme põlvkonda. Kolmandaks teostatakse uuritava patsiendi kliiniline läbivaatus. Meditsiinigeneetiku jaoks on oluline teostada väline fenotüübi hindamine ehk düsmorfoloogiline uuring, kus täpselt fikseeritakse kõik patsiendil esinevad mikro- ja makroanomaaliad. Pediaatrilistel patsientidel teostatakse alati pikkuse, kaalu ja peaümbermõõdu mõõtmine, täiskasvanutel toimub see vastavalt vajadusele. Fenotüübi muutustega patsiente nende nõusolekul ka fotografeeritakse. Patsiendi fotosid säilitatakse kliinilise geneetika keskuse serveris ja nende alusel on vajadusel võimalik teostada ka hilisemat reanalüüsi.

Tänapäeval kasutatakse spetsiaalset arvutiprogrammi, mis võimaldab foto ja sagedasemate kliiniliste tunnuste alusel otsida päriliku haiguse diagnoosi. Ka kasutatakse täiendavalt spetsiaalseid andmebaase, kuhu on lisatud haruldaste geneetiliste haigustega isikute kliinilisi andmeid ja fotosid.

Anamneesi ja kliinilise info alusel koostab meditsiinigeneetik uuringute plaani ja selle alusel kogutakse kohe ka vastavad proovid, see on tavaliselt vere ja/või uriiniproov. Teatud pärilike haiguste kahtluse korral võetakse ka naha biopsia. Rasedatele pakutakse kas koorionbiopsiat (raseduse 12.–14. nädalal) või lootevee võtmist (raseduse 16.–19. nädalal) tulevase lapse kromosoomide uurimiseks.

Kui uuringute tulemused on valmis, siis kontakteerutakse patsiendiga või tema vanematega telefoni teel ja edastatakse uuringute tulemused. Päriliku haiguse kahtluse või kinnitumise korral kutsutakse patsient ja/või vanemad kohe korduvale geneetiku konsultatsioonile, kus edastatakse detailsed geneetiliste uuringute tulemused, selgitatakse haiguse olemust ja planeeritakse ühiselt edasine tegevuskava ning teatud juhtudel määratakse ka ravi.

Millist informatsiooni ootab geneetik perearstilt?

Geneetiku juurde suunamiseks on vajalik saatekiri ja perearsti saatekirja korral maksab patsient ainult visiiditasu. Kõik teostatavad uuringud rahastab Eesti Haigekassa vastavalt uuringuid teostava asutuse geneetiliste uuringute lepingumahule.

Peamiselt ootame perearstilt informatsiooni patsiendi pöördumise põhjuseks oleva haiguse olemuse ja kulu kohta. Laste puhul on oluline varajane eluanamneesi ja sünni info ning teave varem teostatud uuringute kohta. Hea on ka alati saada informatsiooni konsulteeritava patsiendi kaasuvate haiguste kohta, mis vähendab ajakulu digiloos otsingute tegemiseks.

Kokkuvõte

Praktilises elus näeme, et haigete laste emade ja isade peamised küsimused on „Miks on see juhtunud? Miks on see juhtunud just minuga? Kas seda saab ravida? Kas see võib tulevikus korduda?“. Seetõttu on meditsiinigeneetikute peamine eesmärk täpse diagnoosi väljaselgitamine, mis võimaldab kõigile nendele küsimustele vastata. Vahel võib saada diagnoosi kinnituse paari päevaga, kuid mõnedel juhtudel võib see võtta aega aastaid. See on ka üks põhjus, miks me aeg-ajalt kutsume patsiente tagasi uuele ülevaatusele ja kutsume üles ka perearste taas tagasi suunama patsiente, kes ei ole seni saanud lahendust oma haiguse tekkepõhjuse osas.