Hematoloogile suunamise juhend – kellele ja milleks?

Autor: Iige Viigimaa, hematoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Eesti Hematoloogide Seltsi juhatuse liige

Veri kui inimese keha suurim organ on rakkude suspensioon plasmas, mis reageerib kõikidele suurematele muutustele organismis (näiteks infektsioon), aga ka väljastpoolt tulevatele mõjudele (näiteks suitsetamine). Mõlemal juhul võib tekkida leukotsütoos, mis oma olemuselt on reaktiivne ehk sekundaarne. Samasugune leukotsüütide leid võib aga esineda ka primaarse muutusena kroonilise müeloidse leukeemia korral. Tõepoolest, vererakkude muutusi on tänapäevaste rakuanalüsaatoritega võimalik hõlpsasti registreerida, kuid kaugeltki mitte alati pole lihtne neid tulemusi interpreteerida. Kas muutus on oluline või mitte? Kas tuleb tegutseda kiiresti või väga kiiresti? Nende küsimustega puutuvad arstid kokku iga päev. Ja õigetest otsustest võivad sõltuda inimeste elud.

Teadmatus põhjustab asjatut stressi

Hematoloogid mõistavad, et teiste erialade kolleegidele on kohtumine tõelise verehaigusega pigem harvaesinev kogemus. Teadmatusest võivad hematoloogiaspetsiifilised sümptomid jääda kas (liiga kauaks) märkamata või vastupidi, suunatakse patsient hematoloogile olulise põhjuseta. Mõlemad variandid on halvad, tuues kaasa asjatu stressi patsientidele ning põhjendamatu ressursikulu meditsiinisüsteemile. Paraku me puutume selliste olukordadega kokku. Hinnanguid anda pole siinkohal siiski plaanis, sest täpseid uuringutulemusi meil suunamise kvaliteedi kohta ei ole. Lähtume vaid empiirilisest kogemusest, et alati saab asju paremini teha. Teema on oluline ka mujal maailmas. Ingliskeelses erialakirjanduses leidub mitmeid viiteid tõenduspõhiste algoritmiliste suunamisjuhiste väljatöötamisele, kuid ühtegi otsest eeskuju meil juhendi tegemiseks ei olnud.

Kõnealuse juhendi koostamise eellugu ulatub aastasse 2014, mil valmistasime oma töögrupiga ette e-konsultatsiooni hematoloogias. E-konsultatsiooni formaat on teatavasti ühtlustatud, kuid nõuded suunamiseks defineerib iga eriala ise. Nende nõuete sõnastamisel sai selgeks, et meil, hematoloogidel, oleks vaja tuua välja veel palju nüansse, mis etteantud raamidesse ei mahu. Siis saigi koos haigekassa ja perearstide seltsi esindajatega otsustatud, et koondame oma soovitused eraldi dokumendiks. Soovitustest sai kokku „Hematoloogilisele erialakonsultatsioonile suunamise juhend“.

Eesmärgiks kvaliteetne juhend

Kui e-konsultatsioon hematoloogias käivitus 2015. aasta jaanuaris Põhja-Eesti Regionaalhaiglas (PERH) ja järgmisel aastal Tartu Ülikooli Kliinikumis (TÜK), siis hematoloogile suunamise juhendiga on läinud oluliselt kauem aega. Võib aga kindlalt öelda, et viivituse üks põhjus on olnud soov koostada kvaliteetne ja töökindel tekst. Enne avaldamist toimusid arvukad meilivahetused töögrupisiseselt nii hematoloogide kui ka perearstide vahel, saime aruteluks kokku ühise laua taga, testisime juhendi esialgset versiooni resident-perearstidega ning tutvustasime hematoloogiakoolitusest osavõtjatele PERH-i koolituskeskuses.

Juhend on läbinud sisulise ja keelelise korrektuuri, mille organiseerimisel oli abiks Eesti Perearstide Seltsi juhatus. Tehtud on üksjagu märkusi ja parandusi, aga tagasiside on üldiselt olnud positiivne. Ja veel – kuna kasutamise käigus võivad selguda uued nüansid, siis on kõik ettepanekud ja märkused oodatud ning vajadusel saab elektroonilises versioonis teha muudatusi.

Näpunäited juhendi kasutamiseks

Juhend on üles ehitatud sümptomipõhiselt ehk esitatud on sagedasemad verehaigustele viitavad kliinilised ja laboratoorsed tunnused. Tekst on toodud lühikonspekti vormis ja hästi liigendatud. Hematoloogia on väga laboripõhine eriala. Mõne laborianalüüsi referentsväärtused (näiteks trombotsütoos või leukopeenia) võivad eri laborites olla defineeritud mõnevõrra erinevalt, piiripealsetel juhtudel tuleks hinnata leidu pigem kui võimalikku patoloogiat. Soovitatav on vaadelda veremuutusi dünaamikas ning kahtluse korral võib pidada nõu valvehematoloogiga (kontaktnumbrid on esitatud juhendis). Koos perearstide seltsi esindajatega võtsime kindla seisukoha, et analüüsid tuleb tellida sertifitseeritud laboritest, siis on eksitavalt valede tulemuste saamise tõenäosus väike.
Juhendile lisab praktilist väärtust suunamise kiiruse määratlemine, mis on esitatud kolme kategooriana: erakorraline, kiireloomuline ja plaaniline.

Erakorralise suunamise puhul juhin tähelepanu valvehematoloogi rollile ja juhendis jagatud kontakttelefoninumbritele. Nii PERH-i kui ka TÜK-i hematoloogiakeskuses töötab valvearst ka konsultandina ja – tähelepanu – erakorralised suunamised on soovitatav temaga läbi arutada. Kiireloomuliste ja plaaniliste suunamiste korral on kindlasti parim valik e-konsultatsioon, mille kasutamisel järjestab kogenud hematoloog kõik juhtumid perearsti saadetud andmete alusel, vajadusel annab soovitusi või siis kutsutakse patsient optimaalse ooteajaga vastuvõtule.

Arvan, et ei ole õige suunata patsienti „vanal moel“ koos saatekirjaga seiklema paljude registratuuride, arstide ja vastuvõtuaegade merele. Diagnoosimise ja nõustamise protsess peab olema hästi juhitud ja see on arstide vastutus. E-konsultatsioon on sel patsiendi teekonnal hea abivahend.