Ebaselge etioloogiaga palavik

Piret Rospu, peremeditsiini 1. aasta resident

Sissejuhatus

Palavik on väga sage haiguste korral esinev sümptom, tõenäoliselt on igaüks põdenud mõnd palavikuga kulgevat haigust. Palaviku olemasolu iseenesest ei anna mingit viidet seda põhjustava haiguse kohta – see esineb nii kerge kuluga ja iselimiteeruvate kui ka raskemate või isegi letaalse lõppega haiguste puhul. Kui peale palaviku puuduvad teised haigussümptomid ja -tunnused, võib temperatuuri tõusule põhjenduse leidmine olla päris keeruline. Sageli möödub palavik iseeneslikult ning võib oletada, et tegemist oli mingi viirushaigusega. Üle kolme nädala kestnud palaviku kohta, mille põhjus uuringute tagajärjel jätkuvalt ebaselgeks jääb, kasutatakse terminit „ebaselge etioloogiaga palavik“ või „teadmata päritoluga palavik“ (FUO – fever of unknown origin). FUO põhjuste hulgas on nii hästi tuntud sagedasi haigusi kui ka täielikke haruldusi, mõnede diagnooside puhul on tegemist üksikute haigusjuhtude kirjeldustega. On suur hulk FUO põhjuseid, mida on võimalik juba ambulatoorsete uuringute käigus diagnoosida või välistada.

Normaalne kehatemperatuur. palavik ja selle Patogenees

Tervetel inimestel vanuses 18-40 aastat on kehatemperatuuri normaalne väärtus suust mõõdetuna vahemikus 36,8° ± 0,4°. Normaalne ööpäevane kõikumine jääb keskmiselt 0,5° piiresse. Kehatemperatuuri kontrollib hüpotalamus, mille termoregulatoorses keskuses eksisteerib kokkuleppeliselt kehatemperatuuri „nõutav väärtus“ ehk set-point. Selle nõutavat temperatuuri püüab organism saavutada ja säilitada. (1)

Palavik on kehatemperatuuri tõus üle normaalse taseme, mis toimub kooskõlas hüpotalamuse set-pointi kõrgemale reguleerimisega. Järgneb soojaproduktsioon uue eesmärktemperatuuri saavutamiseks vasomotoorika ümberkorraldamise, lihasvärinatega, glükogenolüüsiga maksas ning käitumuslike võtetega (riietumine jm). Set-pointini jõudes säilitab organism temperatuuri samamoodi nagu afebriilses seisundis. (1, 2)

Pürogeen on aine, mis kutsub esile palaviku. Eksogeensed pürogeenid on pärit väljastpoolt palavikuga haige organismi: mikroobide osad, mikroobsed toksiinid või mikroorganismid tervikuna. Organismi sattunud eksogeensed pürogeenid stimuleerivad immuunsüsteemi rakke produtseerima pürogeenseid tsütokiine.Tsütokiinid on väikesed termolabiilsed valgud, mis osalevad põletiku, immuunprotsesside ja hematopoeesi regulatsioonis. Palaviku tekkes osalevaid tsütokiine kutsutakse ka endogeenseteks pürogeenideks. Mikroobse infektsiooni puudumisel võivad tsütokiinide produktsiooni indutseerida ka põletik, trauma, kudede nekroos ning antigeen-antikeha kompleksid.(1) Tsütokiinide kaskaadi tulemusel tekkinud prostaglandiinid ründavad hüpotalamuse struktuure ja põhjustavad seal kehatemperatuuri set pointi ümberseadistamise. (2)

Ebaselge etioloogiaga palaviku definitsioon

Palavikuga kulgevate haiguste puhul jõutakse enamasti peagi palavikku põhjustava haiguse diagnoosini või lahenevad sümptomid spontaanselt mõne päeva möödumisel. Väheste ülejäänud juhtumite puhul kasutatase terminit teadmata põhjusega palavik (FUO – fever of unknown origin). (3) FUO definitsioon pärineb 1961. aastast (Petersdorf ja Beeson) ja FUO diagnoosimise klassikalised kriteeriumid on järgnevad (4):

1. kehatemperatuur korduvalt >38,3°C

2. kestus >3 nädalat

3. diagnoos jääb ebaselgeks pärast üks nädal kestnud uuringuid statsionaaris.

1991. aastal pakkusid Durack ja Street FUO uue klassifikatsiooni (5):

1. kehatemperatuur on korduvalt >38,3°C

2. kestus >1 nädala

3. diagnoos jääb ebaselgeks pärast kolm päeva kestnud uuringuid statsionaaris või kolme ambulatoorset arstivisiiti.

Ühtlasi kirjeldasid samad autorid ebaselge palaviku uued patsientide grupid:

1. klassikaline FUO

2. nosokomiaalne FUO (hospitaliseeritud patsient, kellel haiglasse tulles puudusid infektsiooni tunnused, palaviku kestus >3 päeva)

3. neutropeeniaga FUO (neutrofiilide tase <5 x 10³/L või jõudmas sellele tasemele 1-2 päeva jooksul, palaviku kestus >3 päeva)

4. HIV-infektsiooniga seotud FUO (tõestatud HIV-positiivsus, palaviku kestus >3 päeva või ambulatoorsel patsiendil 4 nädalat).

Immuunkompromiteeritute eristamine alagruppidena on vajalik, sest nende puhul on palavikku põhjustavate haiguste spekter erinev. Ka ei ole nende puhul aktsepteeritav klassikaline jälgiv- diagnostiline lähenemine. (6) Immuunsüsteemi düsfunktsiooni tõttu on kõikidel nendel patsientidel oht seisundi rapiidseks halvenemiseks ning kohene antimikroobne ravimine on patsiendi käsitluse nurgakiviks. (7) Käesolevas artiklis keskendun vaid klassikalise FUO käsitlemisele.

Paljud autorid on näidanud üles soovimatust varasemat kolmenädalast jälgimisperioodi muuta, sest kolm nädalat jätab ruumi iseparanevate, tõenäoliselt viirusliku etioloogiaga haiguste möödumiseks. (7) Türgis on läbi viidud uuring, kus võrreldi FUO definitsioone aastatest 1961 ja 1991. 80 FUO diagnoosiga patsiendi andmeid analüüsides leiti, et vana definitsiooni järgi diagnoositud 59 FUO-patsiendile lisandub uuendatud definitsiooni kasutamisel veel täiendavad 21 patsienti. 90% lisajuhtudest diagnoositi lõpuks infektsioosset haigust. (8)

Ebaselge etioloogiaga palavikku põhjustavad haigused

Klassikalise FUO põhjused jaotuvad sageduse põhjal järgmiselt (4):

1. infektsioonid – bakteriaalsed, viiruslikud, seeninfektsioonid, algloomad

2. kasvajalised protsessid

3. mitteinfektsioossed põletikulised haigused (NIID)

4. ülejäänud põhjused.

FUO on ja ilmselt ka jääb üheks suuremaks diagnostiliseks väljakutseks meditsiinis. FUO põhjuste loetelusse kuulub üle 200 haiguse, nende hulgas on nii hästi tuntud haigusi tagasihoidliku või atüüpilise kuluga, samuti väga haruldased haigused. (7) FUO patsiendiga tegeledes on mõttekas esimesena uurida patsienti sagedamini esinevate haiguste suhtes ja alles hiljem mõelda haruldustele. (9) FUO-d põhjustavate haiguste spekter ja suhteline esinemissagedus sõltub mitmetest teguritest, sealhulgas geograafi lisest regioonist, ajastust, patsiendi vanusest ning ka konkreetse uuringu puhul raviasutuse tüübist ja uuringu kestusest. (9, 10)

1. infektsioonid (25-50%)

Enamikus FUO põhjusi käsitlevates uuringutes on kõige sagedasem diagnoos olnud infektsioon, mis põhjustab 25-50% (isegi kuni 64%) juhtudest. FUOd põhjustavate infektsioonide hulgas esinevad sagedamini tuberkuloos (raskemini on diagnoositavad ekstrapulmonaalne ja miliaarne tuberkuloos), abstsessid (intraabdominaalsed, neeru-, retroperitoneaalsed, paraspinaalsed), septiline endokardiit ning komplitseeritud urotraktipõletikud. Bakteriaalsetest infektsioonidest veel osteomüeliit, prostatiit, hambajuurepõletik, sinusiit, kolangiit. Viirustest on sagedasemad Ebstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, HIV. Lisaks seeninfektsioonid, eriti histoplasmoos; algloomad eakatel ja immuunsupresseeritutel. (1, 10)

Enamikul endeemilistesse piirkondadesse reisinud inimestel esineb ägedaid palavikuga kulgevaid haigusi, sealhulgas tüüfus, infektsioossed kõhulahtisused, respiratoorsed infektsioonid, äge kopsutuberkuloos ja malaaria. Kui kõhutüüfus ja malaaria välja arvata, siis on neid haigusi enamasti kerge diagnoosida. (11)

2. kasvajad (11-17%)

Enamasti ei seostu kasvajad akuutsete kõrgete palavikusakkidega ega ka mitte pikaleveninud väikeste palavikega, kuid on mõned olulised erandid. Kasvajad võivad palavikku põhjustada otseselt või kaudselt. Otseseks palaviku põhjuseks on arvatavasti tsütokiinide, nt tuumori nekroosi faktori (TNF) produktsioon. TNF-i mitteprodutseerivad kasvajad ei põhjusta enamasti ka tõusu kehatemperatuuris. (12)

Klassikaliselt palavikuga avalduvate kasvajate hulka kuuluvad ägedad leukeemiad, hüpernefroomid (neerurakuline vähk), hepatoomid ja nii Hodgkini kui non-Hodgkini lümfoomid, samuti metastaasid maksas ja KNS-is. Põletikulist rinnavähki ning Hodgkini lümfoomi on seostatud ägedate palavikega (Pell-Epsteini tüüpi palavik), mis sarnanevad ägedatele infektsioonidele. Üldiselt võivad nii ägedate kui krooniliste leukeemiatega kaasneda väiksed palavikud, kuid need verehaigused diagnoositakse enamasti võrdlemisi kiiresti. (12, 13)

Kasvajad, mida tavaliselt palavikuga ei seostata, on multiipel müeloom, maliigne melanoom, müeloproliferatiivsed sündroomid ning kroonilised leukeemiad. Teiste vähipaikmete puhul võib mõnikord palavikku esineda, aga see pole nende puhul tüüpiline; komplitseerumata kasvajate korral on palavik ebatavaline nähtus. (12)

Pahaloomulised kasvajad võivad palaviku teket ka kaudselt soodustada, kui palaviku otsene põhjus on enamasti mingi lisandunud infektsioon või kasvaja tüsistus, näiteks jämesoolevähk soole perforatsiooni ja abstsessi tekkega, põievähi tüsistusena tekkinud obstruktsioon ja urosepsis, kopsuvähk tüsistunud postobstruktiivse pneumoonia või kopsuabstsessiga. Kroonilisi leukeemiaid põdevatel haigetel tekivad infektsioonid sekundaarsena kemoteraapiast tingitud neutropeeniale. Remissioonis olevate hematoloogiliste kasvajate puhul viitab palavik lisandunud infektsioonile. (13)

3. mitteinfektsioossed põletikulised haigused (10-14%)

Mitteinfektsioossete põletikuliste haiguste (NIID – noninfectious infl ammatory diseases) rühma on erinevad autorid arvanud tähistanud erinevate nimedega nagu reumaatilised haigused, autoimmuunsed haigused, süsteemsed haigused, multisüsteemsed haigused, kollageen- vaskulaarsed haigused, vaskuliidid või granulomatoossed haigused. (7)

Sellesse FUO-d põhjustavate haiguste gruppi kuuluvad hilise algusega reumatoidartriit, süsteemne erütematoosne luupus (SLE), polymyalgia rheumatica, juveniilne reumatoidartriit täiskasvanutel Stilli tõbi, Kikuchi tõbi (esineb sagedamini Jaapanis), vaskuliidid nagu temporaalarteriit, Takayasu arteriit ning granulomatoossed haigused nagu Crohni tõbi, sarkoidoos, deQuervaini türeoidiit või granulomatoosne hepatiit (7, 14)

Kuna SLE jaoks on olemas hulk seroloogilisi teste, on see FUO põhjuseks tänapäeval harva. Stilli tõbi, polymyalgia rheumatica ja nendele sarnanevad haigused, mille puhul puuduvad spetsiifi lised diagnostilised testid ning mis sarnanevad hulgale teistele haigustele ja seisunditele, püsivad jätkuvalt FUO oluliste põhjustena ning tekitavad märkimisväärseid diagnostilisi raskusi. (11, 14)

4. ülejäänud põhjused

4.1. ravimtekkene palavik

Ravimindutseeritud hüpertermia sagedus järjest suureneb seoses psühhotroopsete ravimite ja illegaalsete psühhofarmakonide sageneva kasutamisega. Ravimindutseeritud hüpertermiat võivad põhjustada monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI), tritsüklilised antidepressandid (TCA) ja amfetamiinid, samuti kontrollimatu fentsüklidiini (PCP), lüsergiinhappe dietüülamiidi (LSD), MDMA (ecstasy) ja kokaiini tarvitamine. (1) Ravimtekkese palaviku diagnoosi ei saa kindlalt välja panna enne, kui pole kahtlusalust ravimit patsiendi raviskeemist eemaldatud. (7) Kui medikamendi korduval raviskeemi lisamisel palavik uuesti tekib, on diagnoos kindel. Väikese palaviku põhjustajatena on välja toodud oraalseid kontratseptiive. Tõeline põhjuslik seos on kahtlane, võttes arvesse nende ravimite tarvitajate tohutut arvu ning kaasneva palaviku kohta ilmunud vaid üksikuid juhtumikirjeldusi. Võib spekuleerida, et pillides sisalduv progestageenne komponent põhjustab vähest kehatemperatuuri tõusu sarnaselt menstruaaltsükli teisele poolele. (7)

4.2. muud erinevad haigused

Haiguste loetelu on pikk, sagedasemad neist on kopsuarteri trombemboolia (KATE), trombofl ebiit, perekondlik Vahemere palavik, perekondlik külmaurtikaaria, Fabry tõbi, aordi dissekatsioon, podagra, müokardiinfarktijärgne sündroom, subakuutne türeoidiit. (1) Seoses kodade virvendusarütmia ravis kasutavate peroraalsete antikoagulantidega on FUO-d põhjustava seisundina ilmnenud varjatud, infi tseerumata retroperitoneaalne või abdominaalne hematoom. (7) Võimalike FUO põhjuste hulka kuuluvad ka termoregulatsiooni häired, mis jaotuvad (a) tsentraalsed: ajukasvaja, tserebrovaskulaarne atakk, entsefaliit, hüpotalamuse düsfunktsioon ning (b) perifeersed: hüpertüreoidism, feokromotsütoom. (1)

4.3. pikaajaline väike palavik ja psüühilised tegurid

Pikaajalist väikest palavikku (<38°C), millele kaasnevad põletiku tunnused, võivad põhjustada terve rida haigusi, sealhulgas ka need, mis klassikalist FUO-d põhjustavad. Väike palavik, millega põletiku tunnuseid ei kaasne ning mille korral on säilinud kehatemperatuuri ööpäevane kõikumine, on enamasti põhjustatud habituaalsest hüpertermiast, kroonilise väsimuse sündroomist või fibromüalgiast. Äralõikeväärtus (cut-off value) 38,3°C saigi paika pandud, eristamaks habituaalset hüpertermiat, mis 1950. aastatel oli võrdlemisi sage nähtus. (7)

Habituaalse hüpertermia puhul esineb kehatemperatuuri vähene tõus (37,2-38°C). (7) Sagedamini esineb seda lastel ja noortel naistel. Habituaalse hüpertermiaga seostuvad psühhoneurootilised nähud, asteenia, täielik nõrkus ja jõuetus ning unetus. Patsientidel on sageli hulgaliselt erinevaid subjektiivseid aistinguid, mis sunnivad neid pidevalt oma kõrgenenud kehatemperatuurile mõtlema.

Kroonilise väsimuse sündroomi (CFS – chronic fatigue syndrome) puhul esineb sageli normaalsest kõrgemat kehatemperatuuri, mis samuti ei ulatu diagnostilise 38,3°C-ni. Nendel patsientidel võib esineda ka tõeliselt kõrget kehatemperatuuri, eriti pärast füüsilist või vaimset pingutust. (7)

Psühhogeenne palavik on üks sagedamini esinevaid psühhosomaatilisi haigusi. Psühhogeense palavikuga patsientidel põhjustavad psühholoogiliselt pingelised olukorrad kehatemperatuuri tõusmist kõrgemale normaalsest temperatuurivahemikust. (15) Näiteks on kirjeldatud 3-aastase tüdruku haigusjuhtu, kellel tekkis palavik 38°C ainult hambaarsti toolis ning koju minnes temperatuur langes spontaanselt. (16) Psühhogeenne palavik on ravitav stressi vähendamise ja (emotsionaalse) konflikti lahendamisega psühhotroopsete ravimite ning psühhoteraapia abil. (15)

4.4. diagnoosita jäänud juhud

25-35% juhtudel ei jõuta mingi diagnoosini. Perioodilise palavikuga patsientide puhul on see protsent kõrgem. (17) Diagnoosimata jäänud juhtude nii suur hulk ja isegi sagenemine meditsiini diagnostikavõimaluste paranemisel võib tunduda vastuoluline. Selle põhjuseks võib olla FUO diagnoosimise ajapiiride lühendamine. (7) Võimalik, et suure hulga varem FUO põhjuseks olnud haiguste diagnoosimine on tänapäeval võrdlemisi lihtne ning seeläbi diagnoosimata juhtude suhteline sagedus tõuseb. Enamasti on diagnoosimata jäänud FUO puhul tegemist healoomulise iselimiteeruva või rekurrentse kuluga palavikuga. (17)

Ebaselge etioloogiaga palavikku põhjustavad haigused eakatel

Eakatel FUO-d põhjustavate haiguste spekter on noorematega võrreldes veidi erinev. Sagedaste põhjuste hulka kuuluvad temporaalarteriit, tuberkuloos, KATE, jämesoolevähk ning hematoloogilised maliigsed protsessid. Diagnoosita jäävaid juhtusid esineb harvem kui nooremate patsientide puhul. Võttes arvesse temporaalarteriidi ja tuberkuloosi sagedast esinemist, on arvatud, et patsientide rutiinsesse käsitlusse peaks kuuluma temporaalarteri biopsia ja korduvad külvid rögast, maosisu aspiraadist ja uriinist ning nende eritiste värvimine happekindlate bakterite suhtes. Tähelepanu peab ka pöörama ravimindutseeritud palavikule. Eakate hulgas on ravimtekkese palaviku esinemissagedus kõrgem – ootuspärane leid, arvestades nende märkimisväärselt suuremat ravimite tarvitamist. (7)

Ebaselge etioloogiaga palavikuga patsiendi käsitlus

FUO diagnostika varases etapis tuleb välistada nn kolm väikest kategooriat: ise tahtlikult põhjustatud või teeseldud palavik (haiguse simuleerimine), ravimindutseeritud palavik ning habituaalne hüpertermia. (7) Kui võimalik, tuleb ära jätta kõik ravimid, sest need võivad ise palaviku põhjuseks olla või lihtsalt teevad diagnoosimise keerulisemaks, maskeerides osasid sümptomeid. (3)

Põhjalik anamnees, sealhulgas (1):

• sümptomite tekkimise ajaline järjestus

• ravimite tarvitamine (retseptiravimid, käsimüügi preparaadid, toidulisandid, taimsed või alternatiivsed preparaadid)

• kirurgilised või stomatoloogilised protseduurid

• proteeside või implantaatide olemasolu

• töökoht, hobid

• kokkupuude kemikaalidega, suitsudega, loomadega, potentsiaalsete infektsioonidega

• puugid

• reisimised

• teised palavikus või põletikulises haiguses inimesed kodus või töö juures

• toitumisharjumused (toores või vähese termilise töötlusega liha või kala, pastöriseerimata piim või juustud)

• seksuaalne orientatsioon, seksuaalpraktikad ja kaitsevahendite kasutamine

• kahjulikud harjumused: tubakas, marihuaana, alkohol, intravenoossed narkootikumid

• varasemad vereülekanded

• vaktsineerimised

• allergia või ülitundlikkus ravimite suhtes

• perekonnaanamneesis tuberkuloos, palavikulised haigused, artriit või reumatoloogilised haigused; perekonnas ebatavalisi sümptomeid nagu kurtus, urtikaaria, polüserosiit, luuvalud, aneemia

Põhjalik objektiivne uurimine, sealhulgas (1):

• nahk, limaskestad, lümfi sõlmed, küünevallid

• kardiovaskulaarne süsteem

• rindkere

• kõht

• luu-, liiges-, lihassüsteem

• närvisüsteem

• rektaalne läbivaatus (meestel), peenis, eesnääre, testised ja skrootum, eesnaha alune

• günekoloogiline läbivaatus (naistel)

Muu hulgas ei tohiks ära unustada järgmisi uurimisvõtteid (3):

• otoskoopia ja mastoidjätkete palpatsioon, mis võivad viidata mastoidiidile või granuloomile

• silmade uurimine

• konjunktiviit (Kawasaki tõbi, infektsioosne mononukleoos, SLE)

• papilliödeem (tuumor, abstsess ajus, tuberkuloos)

• pupilli konstriktsioon (autonoomne düsfunktsioon)

• reetina kahjustused (tuberkuloos, toksoplasmoos)

• uveiit (sidekoehaigused)

• ninakõrvalkoobaste palpatsioon, eriti kui kaasub sekreedi eritus ninast

• suu ja hammaste hoolikas uurimine hambajuureabstsessi leidmiseks

• kaela palpatsioon, et leida suurenenud lümfi sõlmi või kilpnäärme sõlmi või hellust

Laboratoorne uurimine vastavalt füüsikalise läbivaatuse tulemustele. Kui läbivaatusest viiteid haiguse põhjusele ei leia, siis oleks soovitatav (1):

• kliiniline veri + leukotsüütide diferentsiaalloendus + ESR

• biokeemilised analüüsid (neeru- ja maksanäitajad, elektrolüüdid, kreatiini kinaas, LDH)

• uriinianalüüs koos mikroskoopiaga

• igasuguste ebanormaalsete vedelikukogumite (pleuraõõnes, peritoneumiõõnes, liigestes) uurimine

• väljaheide peitvere, leukotsüütide, munade, parasiitide suhtes (1)

Mikrobioloogilised külvid kurgust, ureetrast, anusest, emakakaelalt, tupest.

Rögakülv. Vere- ja uriinikülvid.

Meningismi, tugeva peavalu või teadvuse häirete korral liikvori uuring.

Piltdiagnostika:

• röntgenülesvõte rindkerest

• ultraheliuuring kõhuõõne elunditest

Lisaks on esimese ringi uuringute hulgas

mainitud (8):

• brucella aglutinatsioonitest (brutselloos)

• Gruber-widal aglutinatsioonitest (kõhutüüfus)

• perifeerse vere põhjalik uurimine (malaaria)

• tuumavastased antikehad (ANA)

• neutofiilide tsütoplasmavastased antikehad (ANCA)

• reumatoidfaktor (RF)

Kuna FUO-d põhjustavate haiguste spekter sõltub mitmetest teguritest (geograafi lisest regioonist, patsiendi vanusest jm), on ühtsete diagnostiliste algoritmide väljatöötamine praktiliselt võimatu. (10) Kui peale palaviku ei ole haiguse põhjusele ühtegi viidet, on võimalik rakendada erinevaid lähenemisviise: (a) oota ja vaata; (b) kogu keha stsintigraafi a palavikukolde leidmiseks; (c) etapiviisiline diagnostiline lähenemine ning (d) prooviravi. Oota ja vaata strateegia on sageli soovituslik, kui esialgsed põhjalikud uuringud ei anna haiguse põhjusele vihjet ja patsiendi üldseisund on rahuldav. See taktika on soovitatav, kuna diagnoosita jäänud FUO juhud on enamasti soodsa prognoosiga ning täiendavad uuringud ei vii enamasti diagnoosini – 60-70% sellistel juhtudel jääb põhjus ebaselgeks. Oota ja vaata strateegia osutub aga sageli vastuvõetamatuks patsientidele ja neid suunanud arstidele. (7)

Kuna juba varasemalt diagnoositud kasvajaliste haigustega patsientidel tekkinud palaviku diferentsiaaldiagnostika on sageli infektsioon versus kasvaja, on nende puhul naprokseentest. raviminfo.ee andmetel ei ole naprokseen Eestis kättesaadav ning kirjanduse andmetel võib selle asemel kasutada ka indometatsiini (12). Testi korral antakse patsiendile suukaudset naprokseeni 375 mg iga 12 tunni järel kolme päeva jooksul. Kui palaviku põhjuseks on tuumor, langeb palavik ravimi toimel kiirelt ja afebriilne seis võib saabuda 24 tunni jooksul. Kasvajast põhjustatud palavik püsib madalal kogu naprokseentesti vältel (s.o kolm päeva) ning tõuseb uuesti ravi katkestamisel. Negatiivne naprokseentest, mille korral kehatemperatuuri dramaatilist langust ei ilmne, viitab FUO infektsioossele etioloogiale. Test põhineb asjaolul, et kasvajate ja infektsioossete protsesside korral produtseeritakse erinevaid tsütokiine. Seni  teadmata põhjustel ei inhibeeri naprokseen samavõrra infektsioossete protsesside korral produtseeritavaid tsütokiine.

Patsientidel, kellel on perekondlik palavik või kelle palaviku kestus on pikem kui kaks aastat, on infektsioosse või maliigse haiguse tõenäosus väga väike. Nendel patsientidel peaks diagnostika piirduma esialgsete uuringutega. (6)

Ebaselge etioloogiaga palaviku ravi

Ravi peaks olema suunatud põhihaiguse ravimisele. Ebaselge diagnoosi korral ei ole rutiinne antipüreetikumide tarvitamine õigustatud, kuna palaviku langetamine võib maskeerida haiguse sümptomaatikat. Ei ole mingeid tõendeid selle kohta, et palaviku alandamine kiirendaks haigusest paranemist või toimiks adjuvandina immuunsüsteemile. Palaviku langetamise kõrval on NSAID-ide soodne toime lihas- ja liigesvalude pärssimine. Aspiriini tarvitamine ei ole lastel näidustatud Reye sündroomi riski tõttu. Kuna kõrge temperatuuri juures suureneb kudede hapnikutarvidus, soovitatakse palavikku langetada kroonilise südame-, hingamis- või tserebrovaskulaarse puudulikkusega patsientidel. Ka tuleks agressiivset palavikkualandavat ravi rakendada  febriilsete krampide anamneesiga lastel ning orgaaniliste ajuhaigustega patsientidel.

Hüperpüreksia korral võib osutuda vajalikuks ka mehhaaniline kehatemperatuuri langetamine ja jahutamine. (1)

Ebaselge etioloogiaga palaviku prognoos

FUO prognoos sõltub põhihaigusest, olles enamasti halvem kasvajaliste haiguste korral. Diagnoosita jäänud FUO juhtude puhul on prognoos hea. (9) Kõrgem palavik ei ole seotud raskema haigusega ja ei oma mingit prognostilist väärtust. (18)

Kokkuvõte

Ebaselge etioloogiaga palavik on tõenäoliselt üks keerulisemaid ja põnevamaid probleeme meditsiinis. Patsientide käsitlemisel on oluline teada FUO tekkepõhjuseid ning diagnostikat tasub alati alustada sagedamini esinevate haigustest. On ju tuntud tõde, et sagedamini esinevad haigused esinevad sagedamini. Perearstidel tasub kindlasti erilist  tähelepanu pöörata võimalike infektsioonide leidmisele, sest esmatasandil moodustavad  need valdava enamuse FUO põhjustest; kõrgemas etapis on infektsioonide suhteline esinemissagedus juba väiksem. Alati on hea meeles pidada ka ravimtekkese palaviku võimalust.

Kirjandus:

1. Kasper DL et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. pp. 104-108.

2. Schmidt RF, Thews G. Inimese füsioloogia. Tartu: Tartu Ülikool; 1997. p 679.

3. Hague, R. Fever of unknown origin – investigation and management. Current Paediatrics 2001;11(6):445-451.

4. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unknown origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961;40:1-30.

5. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin – reexamined and redefined. Curr Clin Top Inf Dis 1991;11:35-51.

6. De Klejin EMHA, Knockaert DC, van der Meer JWM. Fever of unknown origin: a new definition and proposal for diagnostic work-up. Eur J Intern Med 2000;11(1):1-3.

7. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. J Intern Med 2003;253:263-275.

8. Ergönül Ö, Willke A, Azap A, Tekeli E. Revised definition of „fever of unknown origin“: limitations and opportunities. J Infect 2005;50(1):1-5.

9. Saltoglu N, Tasova Y, Midikli D, Aksu HSZ, Sanli A, Dündar IH. Fever of unknown origin in Turkey: evaluation of 87 cases during a nine-year-period of study. J Infect 2004;48(1):81-85.

10. Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, Danaci M, Calangu S, Erdem H et al. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study. Int J Infect Dis 2008;12(1):71-79.

11. Cunha BA, Thermidor M, Mohan S, Sowanya M, Valsamis AS, Johnson DH. Fever of unknown origin: Subacute thyroiditis versus typhoid fever. Heart Lung 2005;34(2):147-151.

12. Burke AD, Sowanya M, Subha P. Fever of unknown origin: Chronic lymphatic leukemia versus lymphoma (Richter’s transformation). Heart Lung 2005;34(6):437-441.

13. Cunha BA, Bouyarden M, Hamid NS. Fever of unknown origin (FUO) caused by multiple myeloma: The diagnostic value of the Naprosyn test. Heart Lung 2006;35(5):358-362.

14. Cunha BA, Hamid N, Krol V, Eisenstein L. Fever of unknown origin due to preleukemia/myelodysplastic syndrome: The diagnostic importance of monocytosis with elevated serum ferritin levels. Heart Lung 2006;35(4):277-282.

15. Oka T, Oka K. Age and gender differences of psychogenic fever: a review of the Japanese literature. Biopsychosoc Med 2007;1:11.

16. Matsuura Y, Higashi M, Matsun T, Takei K, Maeda T. A case report of psychogenic fever which appeared at each visit to the dental clinic. Shoni Shikagaku Zasshi. 1995;33:792–799.

17. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JWM. Pyrexia of unknown origin. Medicine 2005;33(3):33-36.

18. Gur H, Aviram R, Or J, Sidi Y. Unexplained fever in the ED: analysis of 139 patients. Am J Emerg Med 2003;21(3):230-235.

Emakakaelavähi ennetus – võimalus ja väljakutse perearstile 04.mai.2009  (1)

Perearstil tuleb õppida käsutäitmisest vabanema 04.mai.2009 

Riina Kütner: “Skriiningprogrammid mõjutavad otseselt naiste tervist.”  04.mai.2009  (1)

Siim Simmo: Eestis peaks igal naisel olema võimalus lasta rind taastada 04.mai.2009 

13.05.2009	Uuenenud rinnavahk.ee aitab kaasa haiguse avastamisele ja ravitulemuste paranemisele

13.02.2009	Südamehaiguste ennetuskabinetid? Vaata infot siit

04.05.2009	Anu Ambos: Perearstide boonussüsteem on kaasa toonud palju positiivseid muutusi
04.04.2009	Koostöö perearstiga – uroloogi vaatevinklist
04.04.2009	Terje Raud: Antibeebipille peetakse rinnanäärmevähi tekkes nõrgaks riskiteguriks.
04.04.2009	Rita Uuetalu – lennukate ideede pühendunud teostaja
04.04.2009	Sinu Arst – nüüd uues kuues
04.04.2009	Uroloogiliste probleemidega patsient perearsti vastuvõtul
04.04.2009	Pille Ilves: Klientide mured on infoallikaks süsteemsele tööle
04.04.2009	Minu Eesti
04.04.2009	Kraniaalsed neuralgiad ja nende diagnoosimine
04.04.2009	Perearsti tulemusliku töö võti on usaldus ja koostöö
04.04.2009	Alumiste hingamisteede krooniliste infektsioonide bakteriaalne ägenemine
04.04.2009	Allergiline nohu
06.03.2009	Ingmar Lindström: „Perearstitöö suveräänsus on minu jaoks peamine motiveering.”
06.03.2009	Rosaatsea
06.03.2009	Puukentsefaliidi levik Eestis
06.03.2009	Kui hemorroidid teevad häda
06.03.2009	Onühhomükoos - kas ravitav haigus?
06.03.2009	Tarkade otsuste aeg
06.03.2009	Fookuses insult ja diabeet
06.03.2009	Perekondliku vähi korral tõuseb rinna- või munasarjavähi risk oluliselt
06.03.2009	Margus Punab: Hirm impotendiks jäämise ees on tugev motivaator eluviiside muutmiseks ja raviskeemide paremaks järgimiseks
06.03.2009	Maia Gavronski – anestesioloogist perearstiks
06.03.2009	Raseduse jälgimine perearstipraksises – valu ja võlu.
06.03.2009	Väikelaste astma
06.03.2009	Aet Lukmann: Kardiovaskulaarsed riskifaktorid on arstiabis endiselt piisava tähelepanuta
06.03.2009	Vananeva ühiskonna probleem: dementsusega patsient/patsiendid perearsti nimistus – tervishoiu ja sotsiaalhoolekande ühine mure
06.02.2009	Kvaliteedialasest tegevusest Eesti peremeditsiinis.
06.02.2009	Kõhuhädade puhul tuleks tähelepanu pöörata alarmsümptomitele
06.02.2009	Kardioloogias toimub pidev areng – ühe aastaga palju ei muutu
06.02.2009	Songakirurgia arengutest
06.02.2009	Ülakaalulisus ja rasvumine lastel
06.02.2009	Südamehaiguste ennetus südameasjaks
06.02.2009	Reniin-angiotensiin-aldosteroonsüsteemi blokeerivate preparaatide terapeutiline toime kodade virvendusarütmiaga patsientidel
06.02.2009	Olulisest
06.02.2009	Viirushepatiidid – ühine mure perearsti ja nakkushaiguste arsti igapäevases praktikas
02.09.2008	Neeruvähi ravi arengud
02.09.2008	Depressioon perearsti patsientidel ja selle välja selgitamine
02.09.2008	Endometrioos – kas ikka veel mõistatus?
02.09.2008	Euroopa tervishoiu suurim ülesanne lähiaastatel on e-tervise edukas rakendamine
02.09.2008	Melatoniin unehäirete ravis
02.09.2008	Lootusrikkalt digitaalsesse tulevikku
02.09.2008	Telekoolitusest
02.09.2008	Tulemustasu ning perearsti töö sisu
02.09.2008	Persoon Kersti Veidrik
02.09.2008	Digilugu muudab riiklikku tervishoiusüsteemi erasektorlikumaks
02.09.2008	Neli pluss neli on kokku üks
02.09.2008	Eesti Arstide Selts Rootsis peakoosolek 01.03.2008
02.09.2008	Üleminekuea vaevustele saab leevendust hormoonasendusravist
02.09.2008	Ebaselge etioloogiaga palavik
02.09.2008	Rosaatsea
02.09.2008	Kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsient
02.09.2008	E-tervis – kas piits ja präänik käsikäes?
02.09.2008	Diana Ingerainen: Esmatasandi meditsiin ei ole Eestis prioriteet
02.09.2008	Perearstikeskuste infrastruktuurist
02.09.2008	Persoon Marje Oona: Inimestega töötada on tore ja mõtelda on mõnus
02.09.2008	Digitaalsest terviseloost perearstidele
02.09.2008	Tartu Ülikooli Geenivaramu aitab teadvustada tervise tähtsust
02.09.2008	Krooniline kõhulahtisus
02.09.2008	Olmesartaani veresooni kaitsev toime
02.09.2008	Üks arstide konverentsi peateemasid on noorukite tervis
02.09.2008	Vererõhu monitooring– kellele ja millal?
02.09.2008	Hüpotüreoos
02.09.2008	Uued perearstikeskused – kelle mure see on?
02.09.2008	Persoon: Dr Kristi Parts – põhjalik ja mitmekülgne
02.09.2008	Head kolleegid!
02.09.2008	Küsimustele vastab Peeter Padrik
02.09.2008	Diagnoosimata erektsioonihäirega patsient perearsti vastuvõtul: kasutamata motivatsioonivõimalus muuta patsiendi elustiili
02.09.2008	Tükk ja valu rinnas
02.09.2008	Dementse inimese vajadused
02.09.2008	Perearsti poole pöörduvate patsientide alkoholi tarbimise harjumused
02.09.2008	E-terviselugu perearsti pilgu läbi
02.09.2008	Persoon: Eve Kivistik
02.09.2008	2008. aasta üldarstiabi eelarve kinnitatud
02.09.2008	Kuidas meid hinnatakse ehk patsientide rahulolu peremeditsiiniteenuse osutamisega Linnamõisa Perearstikeskuses
02.09.2008	Krooniline müeloidne leukemia - seminar perearstidele
02.09.2008	E-meditsiin Euroopas
02.09.2008	Eesti vähiteadlikkuse uuring
02.09.2008	Noored perearstid osalesid aktiivselt konverentsil Pariisis
02.09.2008	Jalgade varikoosist ja selle käsitlusest
02.09.2008	Immuniseerimiskava rakendusjuhis
02.09.2008	Koostöö perearsti ja onkoloogi vahel
02.09.2008	20 aastat Helicobacter pylori uuringuid Eestis
02.09.2008	Perearstide tulemustasu 2008 aastal
02.09.2008	Persoon: Made Reinumägi
02.09.2008	Kokkuvõtete tegemise aeg
02.09.2008	6. Balti Peremeditsiini Konverents
02.09.2008	Eesti naiste seksuaal- ja reproduktiivkäitumine
02.09.2008	Südameveresoonkonnahaigused kui suurim oht naise tervisele
02.09.2008	Ainult sina ise saad end aidata
02.09.2008	Mikroalbuminuuria perearsti praksises
02.09.2008	Perearstide tulemustasu
02.09.2008	Toitumine vanemas eas
02.09.2008	Kas saame ennetada emakakaelavähki? PAP-testid ja HPV-vaktsiin
22.08.2008	Elustiiliravimid
22.08.2008	Uriinipidamatus ehk inkontinentsus
22.08.2008	Autism ja soolebakterid ning –viirused
22.08.2008	Neuroborrelioos – diagnostika ja ravi võimalused
22.08.2008	Intensiivne tööperiood on alanud
22.08.2008	Taevaskoja laps Ljubov Kurusk
17.09.2007	PEREARSTIDE SÜGISKONVERENTS 2007
22.08.2007	Vähi varajasest diagnostikast
02.03.2007	Haigusjuht, Kristi Annist
02.03.2007	Lõuna-Eesti apteegikülastajate arvamused ja soovid ravimiinfo osas
02.03.2007	Margus Lember
13.02.2007	Nimesuliidi kasutamine peavalu ravis
13.02.2007	Bariaatriline kirurgia- rasvumise kirurgiline ravi
13.02.2007	Rein Kermes
13.02.2007	Südame- ja veresoonkonna haiguste ennetamise riikliku strateegia meetme raames toimunud koolituste kokkuvõte.
13.02.2007	Vähihaigete koduse toetusravi kogemustest Eestis
13.02.2007	Eret Jaanson
13.02.2007	Kuidas aidata unehäiretega patsienti?
13.02.2007	Generaliseerunud sügelus ilma lööbeta.
13.02.2007	Valu ravi reumatoloogi pilgu läbi
13.02.2007	Krooniline valu
13.02.2007	Rinnavähi varajane avastamine ja taastekke vältimine aitavad säilitada elu
13.02.2007	Koostööst perearsti ja onkoloogi vahel
13.02.2007	Sille Väli
13.02.2007	Telemeditsiinist ja meilikonsultatsioonist
13.02.2007	Perearstide erialalise kompetentsuse hindamine
13.02.2007	Soome perearstisüsteem Eesti arstide pilgu läbi
13.02.2007	Diabeedikabineti tööst
13.02.2007	Metaboolne sündroom – kuidas ära tunda, mida ette võtta?
13.02.2007	Spinaalne muskulaarne atroofia
13.02.2007	Mõtlemapanev haiguslugu
13.02.2007	Toomas Tamm: “Eesnäärmehaiguste ravi on vastastikuse suhtlemise ja teadmiste küsimus.”
13.02.2007	Dementsusega haige – täpse diagnoosimise tähtsus.
13.02.2007	Perearstide küsitlusuuring
13.02.2007	Olev Pikk: “Arst ei ole mingi paberite liigutaja.”
11.04.2006	Orbiidis labajalg
11.04.2006	Triinu-Mari Ots
01.03.2006	Perearstindusest Soomes
01.03.2006	Seenhaiguse ravis tasub konsulteerida nahaarstiga
01.03.2006	Töö nimistuga
01.03.2006	Perearst Ruth Pulk otsib ja leiab pidevalt uusi väljakutseid
03.01.2006	Peremeditsiin täna ja homme
03.01.2006	Apteeker ja perearst peavad omavahel rohkem suhtlema
03.01.2006	Enureesist perearsti pilgu läbi
03.01.2006	Ruth Kalda: “Teaduslik töö on lahutamatu praktilisest tööst perearstina.”
03.01.2006	Laia toimespektriga antibiootikumide kasutamise põhjendatus perearstipraksises
03.01.2006	Eakas patsient perearstipraksises
03.01.2006	Inglismaa perearstisüsteem Eesti perearsti vaatevinklist
03.01.2006	Madis Tiik
03.01.2006	Peptiline haavand
03.01.2006	Tervisetreeningule tuleb läheneda mõistusega
03.01.2006	Perearst Anneli Kalle – kiire, nõudlik ja lahendustele avatud
03.01.2006	Perearstide võimalused aktiivseks osalemiseks ennetustegevuses
03.01.2006	Tõenduspõhine preventsioon
03.01.2006	Euroopa Liidus kindlustatud isikutele tervishoiuteenuste osutamine
03.01.2006	Psühhiaatrilt perearstile: bipolaarsest meeleoluhäirest
03.01.2006	Riho Pettai, perearst 24 tundi ööpäevas
17.05.2005	Uued tuuled arteriaalse hüpertensiooni ravijuhistes
17.05.2005	Elustiili mõju vererõhule
17.05.2005	Perearsti roll südame- ja veresoonkonnahaiguste ennetamise riikliku strateegia õnnestumises
17.05.2005	Koormusuuringud perearsti praktikas
17.05.2005	Kuseteede infektsioonid Eesti perearstide igapäevases praktikas
17.05.2005	Andri Meriloo - perearst, kes armastab merd ja kirurgiametit
17.05.2005	Parkinsoni tõbi – teada ja tuntud, aga ikka veel tundmatu
17.05.2005	Retseptiravimite hinna ja teiste tegurite mõjust ravimite kasutamisele
17.05.2005	Marje Oona kaitses doktorikraadi
17.05.2005	Eesti peremeditsiini kiituseks
17.05.2005	Külvi Peterson: "Inimene on huvitav ja kordumatu."
17.05.2005	Südame - veresoonkonnahaiguste ärahoidmine kliinilises praktikas
17.05.2005	Tegevusjuhised nefroloogias
17.05.2005	Perearst on nefroloogi peamine partner
17.05.2005	Perearst 2005-2015 - tervishoiusüsteemi väravavahist esmatasandi klinitsistiks
17.05.2005	Esmatasandi arstiabi, kuidas edasi?
17.05.2005	Professor Heidi-Ingrid Maaroos
28.12.2004	Torasemiidi farmakoökonoomiline hindamine kroonilise südamepuudulikkuse ravis
28.12.2004	Kuni 7-aastaste laste profülaktiline jälgimine
28.12.2004	Ingrid Alt: Enne kui poliitikas otsuseid langetate, küsige perearstide arvamust
27.12.2004	Paljud inimesed arvavad, et diabeet on ühiskonna süü
27.12.2004	Ennetusega suudame diabeedi ilmnemist lükata edasi viie aasta võrra
27.12.2004	Riiklik diabeediennetus Soomes
27.12.2004	Profülaktika perearstitöös
27.12.2004	Teismeliste noorte tervist ohustav riskikäitumine
27.12.2004	Peptiline haavand perearsti praktikas
27.12.2004	22.12.2004 10:29:35
27.12.2004	Krooniline venoosne puudulikkus
27.12.2004	Preanalüütikast perearstidele
27.12.2004	Haigusjuht
27.12.2004	Mispärast helistatakse perearstikeskusesse?
27.12.2004	Rinnavähi varajase avastamise uuring
27.12.2004	Kümmet protsenti eestlastest ähvardab suhkruhaigus
22.12.2004	Füüsilisest isikust ettevõtjast osaühinguks
22.12.2004	Mis on farmakogeneetika? Kas uus suund kliinilises farmakoloogias?
22.12.2004	Põlve ja randmeliigese vigastused
22.12.2004	Haigusjuht
22.12.2004	Laste kalendrivälistest vaktsiinidest
22.12.2004	Osteoporoosi uuring Saaremaa naistel
22.12.2004	Tsüstiline fibroos imikueas: haigusjuht ja kommentaar
22.12.2004	Depressiooni psühhoteraapiast
22.12.2004	Perearst ilma maskita
22.12.2004	Arstidel ei ole piisavalt iseseisvust
21.12.2004	Stress
21.12.2004	Üks hullumeelsuse ajalugu
21.12.2004	Perearst ja transpordikulud
21.12.2004	Eesmärk on toetada inimese tervisejälgimist kodus
21.12.2004	Peremeditsiinialane teadustöö loob aluse eriala arengule
21.12.2004	Sotsiaalsüsteemi suutmatust nuheldakse perearsti seljas
21.12.2004	Kes kaitseb perearstide huve?
21.12.2004	Seadusandjad peaksid olema rohkem kursis perearsti praktilise tööga
21.07.2004	Millal vajab perearsti patsient psühhoterapeudi, millal psühholoogilise nõustaja abi?
21.07.2004	Krooniline venoosne puudulikkus
21.07.2004	Preanalüütikast perearstidele
21.07.2004	Haigusjuht
21.07.2004	Ainult eeldustest tippspordis ei piisa
21.07.2004	Räägi arstile oma muredest, aga tee seda kiiremini kui minutiga
21.07.2004	Kommunikatsiooni korrektsusest
21.07.2004	Perearstide ümarlaud
21.07.2004	Äge lümfoidne leukeemia väikelapseeas: haigusjuht ja kommentaar
21.07.2004	Kopsuvähk 77aastasel mehel: haigusjuht ja kommentaar
21.07.2004	Ägeda keskkõrvapõletiku antibakteriaalsest ravist
21.07.2004	Eesti perearstid välismaal
21.07.2004	Vestlusring perearsti praksise alustamisega seotud raskustest
21.07.2004	Ülevaade dementsuse sagedasematest põhjustest
21.04.2004	Antibiootikumide kasutamine ägedate hingamisteede infektsioonide korral ja seda mõjutavad tegurid
20.04.2004	Perearst, kes vallutab mäetippe