Uriinipidamatus ehk inkontinentsus

Inge Paju, Tartu Tervishoiu Kõrgkool.

Inkontinentsust määratletakse kui iseeneslikku uriinieritust, tahtmatut urineerimist, uriinileket, mis on piisavalt suur, et tekitada inimesele probleeme nii füüsilisel, psüühilisel kui ka sotsiaalsel tasandil.

WHO uuringute andmetel kannatab selle häire all 5–8% elanikkonnast. Inkontinentsuse esinemine sageneb organismi vananedes ning naistel on seda kaks korda sagedamini kui meestel. Uriinipidamatust tuleb ette 15–35%l kogukonnas elavatest vanemaealistest ja 38–55%l hooldeasutustes olevatest eakatest. Siiski ei saa ainuüksi vanust uriinipidamatuse riskiteguriks pidada. Inkontinentsuse riskitegurid eakatel on liikumatus, kognitiivne kahjustus (nt deliirium), ravimid, suitsetamine, haiguslik tüsedus, kõhukinnisus, vähene või liigne vedelikutarbimine, keskkonnatakistused, intensiivne füüsiline tegevus, suhkurtõbi, insult, hüpoöstrogenism, vaagnapõhjalihaste nõrkus, rasedus, vaginaalne sünnitus, lahklihalõige ja lapseea enurees.

Kontinentsuse mehhanism

Alumisi kuseteid, mis koosnevad põiest ja kusitist, võib käsitleda ühtse funktsionaalse tervikuna. Urineerimine koosneb kahest perioodist: uriini kogumisest, mille vältel põis täitub, ning väljutamisetapist, mil põis tühjeneb ja uriin eritub.Urineerimine on keerukas tegevus, mille toimemehhanism polegi päris selge. Seda koordineerivad kesk-, autonoomne ja somaatiline närvisüsteem.

Ealised muutused

Klimakteerilises perioodis kaebab iga neljas naine inkontinentsuse üle, sest vähenema hakkab organismi östrogeenitase. Selle tagajärjel õheneb tupe, kusiti ja põie limaskest, koed on kergesti kahjustatavad, sagenevad põletikud, halveneb verevarustus, suureneb vastuvõtlikkus nakkustele, nõrgenevad vaagnapõhja lihased ning võib esineda tupe ja emaka allavaje. Kõik need muutused võivad esile kutsuda muutusi urineerimises. Meestel on kõige olulisem muutus eesnäärme hüperplaasia, mis võib mõjutada uriini kogumist kusepõide ja selle tühjendamist. Eakatel on sagedamini piiratud ka liikumine, mistõttu ei jõuta õigel ajal tualettruumi või ei suudeta nii kiiresti lahti riietuda, ning tekivadki äpardused urineerimisel.

Uriinipidamatuse tüübid ja põhjused

Uriinipidamatust jagatakse põhiliselt kaheks:

1) äge ehk mööduv inkontinentsus;
2) pidev ehk väljakujunenud inkontinentsus.

Ägedat ehk mööduvat uriinipidamatust võivad põhjustada järgmised asjaolud:

1) deliirium ehk äge segasusseisund, mille tõttu inimene ei tea, millal tal on vajadus urineerida, ning ta ei jõua õigeks ajaks tualettruumi;

2) infektsioon kuseteedes võib põhjustada uriinipidamatust, kuid inkontinentsus võib jääda püsima ka pärast infektsioonist paranemist;

3) atroofiline vaginiit ja madal östrogeenitase menopausijärgsel perioodil

4) ravimitest võivad inkontinentsust esile kutsuda ja seda süvendada kofeiin, diureetikumid, rahustid/uinutid (kaasa arvatud alkohol), narkootilised ained, antikolinergilised preparaadid, alfa- ja beeta-adrenergilised agonistid, alfa-antagonistid ja kaltsiumi blokaatorid;

5) psühholoogilistest põhjustest näiteks depressioon, viha, vaenulikkus hooldaja vastu;

6) ülemäärane vedelikutarbimine (eriti kofeiini sisaldavad joogid);

7) piiratud liikuvus on tihtipeale inkontinentsuse põhjuseks eakatel, eriti siis, kui esineb sagedane urineerimine ja urineerimispakitsus;

8) kõhukinnisus ja roojamasside kuhjumine soolestikus.

Väljakujunenud inkontinentsust on kuus tüüpi: stressi-, sund-, sega-, ülevoolu-, funktsionaalne ja mitteteadlik ehk reflektoorne inkontinentsus. Tihti võib ühel patsiendil täheldada korraga mitut tüüpi uriinipidamatust.

Pingutus- ehk stressiinkontinentsust iseloomustab vähene uriinieritus kõhuõõnesisese rõhu ootamatu suurenemise korral, näiteks köhides, aevastades, naerdes, raskusi tõstes. Põielihase kontraktsiooni ei toimu. Uriini võib erituda sageli ja väikestes kogustes.

Sund-, tung- ehk urgeinkontinentsusele on omane äge urineerimispakitsus vahetult enne uriinieritust. Patsiendid ütlevad, et nad ei jõua tualetti, enne tekib leke, või nimetavad seda ka võti-lukuaugus-sündroomiks, st uriin eritub sel momendil, kui nad on koduukse juures ja võtigi on juba lukuaugus. Uriini eritub mõõdukalt või suures koguses. Tihtipeale esineb neil patsientidel ka sage ja öine urineerimine.  

Segainkontinentsuse korral esinevad nii stressi- kui ka sundinkontinentsuse nähud. Põhjuseks võib olla kusiti ja/või kusepõie funktsiooni häire. Sellega on sagedamini hädas vanemad naised. Ravi kavandades lähtutakse domineerivast tüübist.

Ülevooluinkontinentsust põhjustab kusepõie ülemäärane täitumine, mida põhjustab uriini väljavoolu takistus. See on sagedamini meeste häda, põhjuseks prostata hüperplaasia, harvem ka eesnäärmevähk või kusiti ahenemine. Naistel võib ülevooluinkontinentsust põhjustada kusepidamatuse raviks tehtud operatsiooni tüsistus või vaagnaelundi allavaje. Üldjuhul urineerib patsient vähesel hulgal, uriini voolutugevus on vähenenud, ei suudeta põit täielikult tühjendada ega tunnetata hästi põie täitumist.

Funktsionaalset inkontinentsust seostatakse kognitiivsete ja füüsiliste kahjustuste, psühholoogiliste põhjuste ning keskkonnateguritega, mis mõjutavad tualettruumi kasutamist. Funktsionaalse inkontinentsuse põhjuseks võib olla raskendatud juurdepääs tualettruumile, hooldajapoolse sellekohase abi puudumine, segasus ja psühhiaatriline haigus.

Mitteteadlik ehk reflektoorne inkontinentsus tekib ilma igasuguste eelnevate sensoorsete nähtudeta. Uriini eritub kas urineerimise järel või pidevalt. Põhjus on tavaliselt neurogeenne, mistõttu on vähenenud põiefunktsioon, kuigi viimast võivad põhjustada ka mitteneurogeensed tegurid.

Kuidas on võimalik inkontinentset haiget aidata?

Oluline on, et inimene oleks oma probleemist teadlik ning teadvustaks seda. Uriinipidamatus on häire, millest haiged eriti rääkida ei taha. Neil on raske seda tunnistada iseendale, omastele ja ka arstile.

Mõned inimesed ei räägi oma uriinipidamatusest isegi siis, kui neilt seda otse küsida. Haigetelt võiks probleemi väljaselgitamiseks küsida järgmisi küsimusi: “Kas teil on põietegevusega mingeid probleeme?”, “Kas teil on raskusi uriini pidamisega?”, “Kas teil esineb tahtmatut uriini eritumist?” või “Kas juhtub, et köhimise, aevastamise või mõne muu tegevuse ajal eritub tahtmatult uriini?” Kui esmasele küsimusele vastatakse eitavalt, võiks esitada kontrollküsimuse: “Kas te kasutate mingisugust vahendit uriini kogumiseks?”

On tähtis, et haige pöörduks arsti poole, et määrata inkontinentsuse tüüp, seda vallandavad tegurid ning võimaluse korral ka peamine põhjus. Haige uurimisega selgitatakse välja ka uriinipidamatuse mõju elukvaliteedile ning patsiendi motiveeritus kasutada eneseabivõtteid.

Patsiendid ise saavad oma olukorda kergendada elustiili muutes. Stressiinkontinentsuse korral võib tüsedatel patsientidel kehakaalu vähendamine aidata alandada kõhusisest rõhku põiele pingutavate tegevuste ajal. Suitsetamisest loobumine võib vähendada kroonilist köha, mis vallandab stressiinkontinentsuse. Kõhukinnisusele kalduvatel patsientidel võib toitumise korrigeerimine (piisavalt kiudaineid ja vedelikku ning rohkem liikumist) ära hoida roojamasside kuhjumise, mis võib viia ülevooluinkontinentsuseni. Kontinentsusseisundit võib parandada kofeiinist (diureetikum) ja alkoholist (kesknärvisüsteemi depressant ja põieärritaja) loobumine.

Ajastatud urineerimist rakendatakse stressi-, sund-, ülevoolu-, funktsionaalse ja reflektoorse inkontinentsuse korral. Haige urineerib ärkveloleku ajal iga kahe tunni tagant.

Meeldetuletamisel urineerimist kasutatakse kognitiivse või füüsilise kahjustusega inkontinentsetel patsientidel. Hooldaja küsib patsiendilt, kas ta on kuiv või märg, ning seejärel kontrollib patsienti, et sõnadele kinnitust saada. Õige vastuse korral saab patsient positiivse tagasiside. Patsiendile tuletatakse regulaarselt (enamasti iga 2–3 tunni järel) meelde või küsitakse, kas ta soovib minna tualettruumi. Adekvaatse urineerimise korral antakse taas positiivset tagasisidet.

Põietreeningut kasutatakse patsientidel, kes on kognitiivselt terved, kellel esinevad sund-, stressi- või segainkontinentsuse sümptomid, et korrigeerida sagedase urineerimise harjumust, parandada tungi kontrollimise võimet, pikendada urineerimisintervalli, suurendada põie mahtuvust, vähendada inkontinentsusepisoode ja kujundada patsiendil kindlustunnet, et ta suudab oma põiefunktsiooni kontrollida.

Vaagnalihaste rehabilitatsioonis kasutatakse vaagnalihaste harjutusi koos tupeharjutustega. Vaagnalihaste harjutused aitavad arendada periuretraal- ja perivaginaallihaste jõudlust ja vastupidavust, parandavad vaagnaelundite toetust, pärsivad reflektoorset põie tühjenemist ning vähendavad inkontinentsusepisoodide. Väga tähtis on, et patsient kontraheeriks õigeid lihaseid. Ebaõiged vaagnalihaste harjutused võivad inkontinentsust isegi süvendada. Vaagnalihaste treenimise ajal lastakse haigel kokku tõmmata või pigistada oma vaagnapõhjalihaseid, “tõmmates sisse” või “tõstes üles”, nagu lõigates ära uriinijoa või katkestades kõhugaaside väljalaskmise, samas hoides kõhu-, tuhara- ja reielihased lõõgastunult. Lihastreeningu programm koosneb 50–80 harjutusest, 10sekundilisest lihaste kokkutõmbest, millele järgneb 10 sekundit lõõgastumist. Iga päev tuleb teha 2–4 harjutuste tsüklit (20–25 kokkutõmmet korraga) 12–24 nädala jooksul.

Tupelihaste jõudluse treenimise programmi järgi ravitakse stressiinkontinentsusega naisi. Patsient kannab spetsiaalset tupekoonust (20–100 g) kõndides ja/või vaagnalihaste harjutusi tehes 15 minuti jooksul kaks korda päevas. Lihaste tugevnedes koonuse kaalu suurendatakse.

Ravimitega püütakse vähendada põie kokkutõmbeid ja suurendada kusiti vastupanu. Kuna negatiivsete mõjude oht on suur, siis on medikamendid inkontinentsusravis teisel kohal, sageli kombineeritakse neid käitumisravivõtetega. Nii kasutatakse sundinkontinentsi korral antikolinergikume (Oxybutynin), stressinkontinentsi korral alfa-adrenergilisi agoniste (Phenylpropanoami, Pseudoephedrine) ja stressi- või sundinkontinentsi korral tritsüklilisi antidepressante (Imipramine, Doxepin, Desipramine, Nortriptyline või östrogeenasendusravi). Ravimi määrab alati arst individuaalselt.

Kirurgiline sekkumine on näidustatud stressiinkontinentsuse, anatoomilisest takistusest tingitud ülevooluinkontinentsuse ning alumiste kuseteede patoloogiast tingitud (nt põiekivid, kasvaja) sundinkontinentsuse korral.

Muudatused keskkonnas võivad parandada inkontinentsusepisoodide esinemist. Vaba ja valgustatud juurdepääs tualettruumile võib ära hoida või vähendada funktsionaalset inkontinentsust ning parandada ravitulemusi sundinkontinentsuse korral. Avarad riided, mis on vöökohalt kummipaelaga või takjapaelakinnistitega, soodustavad lahtiriietumist käeliselt mitte eriti osavatel eakatel. Naistel oleks kergem toime tulla seeliku või kleidiga kui tõmblukuga pükstega. Tualettpott peaks olema sobiva kõrgusega, vähemalt 43 cm põrandast. Kui patsiendil esineb luude-lihaste valu või nõrkus, võib kasutada poti lähedal seinal olevaid käsipuid või potikõrgendit. Ratastoolis haigete juurdepääsu tualettruumile saab hõlbustada, kui asendada uks kardinaga või mõlemale poole avaneva uksega.

Tualettruumi võib asendada uriinipudel, siiber või potitool. Saadaval on väga erinevaid vahendeid nii meeste kui ka naiste jaoks. Näiteks võib potitooli panna tualettpoti peale, mõnel potitoolil on allalastavad käetoed ja reguleeritav kõrgus. Saadaval on ka imavad vahendid ehk inkontinentsussidemed ja mähkmed. Imavate vahendite ebaõige kasutamine võib põhjustada kontaktdermatiiti, nahainfektsiooni, lamatisi ja kuseteede nakkusi. Vaja on korralikult nahka hooldada ja imavaid vahendeid vahetada. Sobiva toote valikul saab nõu küsida õelt või kontinentsusnõustajalt.

Kateetrid ja muud vahendid uriini kogumiseks on nn välised kogumisvahendid, (ajutised kateetrid, püsikateetrid ja epitsüstostoomid). Ajutisi kateetreid on vaja väljavoolutakistusega patsientidel, püsikateetrite kasutamine peab olema rangelt näidustatud. Väliseid kondoomkateetreid kasutatakse üksnes siis, kui haige ei ole võimeline liikuma, tema suguelundite piirkonna nahk on terve, suguti on piisava pikkusega ja põies puudub takistus. Kondoomkateetreid valmistatakse eri materjalidest (nt lateksist, polüvinüülist või silikoonist) ning need võivad olla erineva kujuga. Kuigi kondoomkateetreid eelistatakse püsikateetritele, võib nende ebaõige või pikaajaline kasutamine põhjustada komplikatsioone: abrasiooni, dermatiiti, isheemiat, nekroosi, turset, suguti pehmenemist ja kuseteede infektsiooni.

Vahelduv kateteriseerimine on üks ravivõimalusi patsientidel, kellel on seljaajukahjustus ja ülevooluinkontinentsus. Seda protseduuri võib teha hooldaja või patsient ise, kui ta on käeliselt piisavalt osav. Põit tühjendatakse ajakava järgi, reeglina 3–6 tunni järel. Kui protseduuri ei tehta õigesti, võivad tekkida komplikatsioonid, nt kusiti põletik, kusiti ahenemine, kusiti vigastus, uroinfektsioonid.  

Epitsüstostoomia kateetreid võib kasutada günekoloogiliste, uroloogiliste või muude operatsioonide järel või pikaajalise uretraalse kateteriseerimise alternatiivina uretraalse sulguse korral. Nende kasutamisega võivad kaasneda järgmised tüsistused: põiekivid, sümptomaatiline kusetrakti infektsioon, hematoom, nahaerosioon, leke kateetri ümbruses ja kateetri korduv blokeerumine.

Naistel, kes kannatavad stressi- või ülevooluinkontinentsuse all ning kellel on vaagnaelundi allavaje, võib abi olla pessaarist. Pessaar on kummist või silikoonist vahend, mis pannakse tuppe ning mis peaks aitama vähendada vaagnaelundite allalangemist ja taastama normaalse funktsiooni. Seda ei tohiks kasutada patsiendid, kellel on vaginaalne prolaps või vaginiit, või need, kes ei suuda iseseisvalt vahendit paigaldada/eemaldada. Pessaare valmistatakse erineva kuju ja suurusega, nende sobivuse üle otsustab arst. Patsiente kontrollitakse iga kolme kuu järel, et teha kindlaks tupe limaskesta terviklikkus. Ebaõige kasutamise korral võib haige tunda ebamugavust, võib esineda tupe haavandumist ja urineerimisraskusi.

Füsioteraapiat rakendatakse haigetel, kellel on liikumisvõime kahjustusest tingitud funktsionaalne inkontinentsus, et tugevdada lihaseid ning parandada kõndimist ja tasakaalu. Kasulik võib olla ka abivahendi (nagu kepi, käimisraami või ratastooli) kasutamine.

Nahahooldus on vajalik kõigi inkontinentsete patsientide puhul, eriti aga neil, kellel esineb pidev või rohke tahtmatu uriinileke või kelle liikumisvõime on kahjustatud. Nahka ei tohi hõõruda, seda tuleks puhastada iga inkontinentsusepisoodi järel sobiva hooldusvahendiga ja lasta õhu käes kuivada. Perineaalsed puhastusvahendid ärritavad nahka vähem kui seebi ja veega pesemine. Vajaduse korral võib kasutada niisutavat kreemi. Kui tekib nahaärritus või selle oht, tuleks kasutada niiskust säilitavaid vahendeid.

Uriinipidamatuse korral on patsiendiga individuaalselt suheldes võimalik leida optimaalne variant, et parandada tema enesetunnet ja elukvaliteeti.