Vaata koolituskalendrit
Bariaatriline kirurgia- rasvumise kirurgiline ravi
Perearst
13.veebruar.2007
Ilmar Kaur
SA PERH üldkirurgia keskus
üldkirurg
Toomas Ümarik
SA PERH üldkirurgia keskus
üldkirurg
Sissejuhatus
Kõige efektiivsem ja kõige enam eluiga pikendav rasvumise ravi tänapäeval on kirurgiline ravi. Rasvumine on kirurgiline haigus. Kõlab intrigeerivalt? Allpool soovime toodud väiteid põhjendada ning julgustada perearste suunama ülekaalulisi patsiente kirurgi konsultatsioonile samamoodi nagu patsiente songade või sapikividega.
Ülekaalu või rasvumise all kannatab maailmas hinnanguliselt 1,7 mlrd. inimest, mis on irooniliselt sama palju kui on nälgivaid ning alatoidetud inimesi. Alates 1979a on liigsete kalorite poolt tingitud rasvumine kodeeritud iseseisva haigusena WHO poolt koostatavas ICD-s (E66.0).
Ehhki rasvumise epideemialaadset levikut kirjeldavad andmed pärinevad eeskätt USA-st, on ka Euroopas täheldatud rasvumisse haigestumuse hüppelist kasvu alates 1990 aastate algusest.
Eesti täiskasvanuid puudutavaid sellealaseid uuringuid ei ole, kuid Eesti Geenivaramu 8500 valdavalt täiskasvanud geenidoonori andmed olid sellised: alakaal 2,3%, normaalkaal 43,6%, ülekaal 30,9%, rasvumine I 15,8%, rasvumine II 5,2%, rasvumine III 2,2%. Seega on probleem kindlasti aktuaalne ka Eestis.
Vastavalt WHO juhendile loetakse ülekaalulisteks isikuid, kelle kehamassiindeks (KMA) on ≥ 25-29.9 kg/m2, alates KMA ≥ 30 kg/m2 räägitakse rasvumisest e. rasvtõvest. Rasvumist jagatakse omakorda KMI alusel: I st - KMI 30-34,9 kg/m2, II st - KMI 35-39,9 kg/m2 ja III st - KMI ≥ 40kg/m2. Haiguslikuks rasvumiseks (morbid obesity) peetakse rasvumist alates KMA ≥ 40 kg/m2 või alates 35 kg/m2 kui sellega kaasnevad haigused, mille teke ja kulg on seotud ülekaaluga ning mis võivad lühendada patsiendi elu. Siia kuuluvad II tüüpi suhkurdiabeet, arteriaalne hüpertensioon, obstruktiivne uneapnoe, Pickwicki sündroom, raske depression, kardiomüopaatia, tugiaparaadi haigused (diskopaatia, osteoartroos jne).
Rasvumise mõju elueale on hästi dokumenteeritud: umbes 2,5 miljonit surmajuhtumit aastas on maailmas seotud rasvumisega, USA-s neist 0,4 milj. USA-s on rasvumine surmapõhusena II kohal peale suitsetamist. On otsene seos KMI väärtuste ja enneaegse surma vahel. Relatiivne suremusrisk tõuseb 100% KMI tõusul 19-lt 32-ni kg/m2. Võrreldes normkaalulistega on rasvtõve haigetel samas eagrupis suremusrisk kuni 40x kõrgem. Vaid üks seitsmest rasvumise all kannatavast isikust elab keskmise elueani. Haigusliku rasvumise patsientide keskmine eluiga on naistel 9 ja meestel 12 aastat vähem kui populatsioonis keskmiselt.
Rasvumise ravi
Hoolimata aktiivsest tööst sellel suunal, pole tänaseni olemas tulemuslikku rasvumise konservatiivse ravi meetodit. I ja II st rasvumisega haigetest 10-40% on võimelised saavutama konservatiivse raviga (dieet, kehaline koormus, medikamentoosne ravi) kaalulanguse 10% kehakaalust ehk 25% ülekaalust. Kaalulanguse püsimine sõltub ravi pikkusest, kahjuks on püsivalt kaalu kontrollima võimelised vaid 5-10% patsientidest.
Käesoleval ajal on bariaatriline kirurgia kõige efektiivsem rasvumise ravimeetod, langetades efektiivselt ja püsivalt kaalu, tervendades või leevendades mitmete kaasuvate haiguste kulgu ning pikendades eluiga.
Bariaatrilise kirurgia populaarsusele viimastel aastatel on kaasa aidanud järgmised asjaolud: haigete arvu plahvatuslik kasv viimase 20 aasta jooksul, pakutavate protseduuride ampluaa laienemine, väike perioperatiivne suremus ja tüsistuste arv, laparoskoopiliste lõikuste võidukäik, kirurgilise kogemuse suurenemine. On leidnud tõestust, et mitmed rasvumisega seotud haigused nagu II tüüpi diabeet, arteriaalne hüpertensioon, hüperlipideemia, uneapnoe, GERD, südamepuudulikkus, osteoartroos, maksa steatoos, depressioon jne kaovad või leevendub nende kulg oluliselt peale rasvtõve efektiivset ravi. Näiteks on erinevates uuringutes demonstreeritud, et 70-80% II tüüpi diabeetikutest paranevad täielikult peale rasvumise kirurgilist ravi. Bariaatriline kirurgia pikendab tõestatult eluiga. Uuringus, kus võrreldi opereeritud ja konservatiivselt ravitud haigeid oli 5 aasta elulemus vastavalt 97% ja 78% opereeritud haigete kasuks. Opereerimata haigete suremusrisk oli 10 korda kõrgem kui samas vanusegrupis opereeritud haigetel.
Just nendel asjaoludel on bariaatriliste lõikuste arv näiteks USA-s viimase 7 aastaga kasvanud 5 korda, ulatudes 2005 aastal 100,000 operatsioonini aastas.
Rasvtõve kirurgilise ravi variandid
Bariaatrilise kirurgia ajalugu ulatub 1950 aastatesse. Ehhki aastatega on sel alal toimunud märkimisväärne areng, on kõik teostatavad lõikused oma olemuselt kas restriktiivsed (mao mahu vähendamisega piiratakse korraga alla neelatava tahke toidu hulka), malabsorbtiivsed (osa peensoolt lülitatakse toidu passaazhist välja) või eelmiste kombinatsioonid.
Laialdasemalt on kasutatavad 3 operatsioonitüüpi:
1. Magu vähendav maost möödajuhtiv operatsioon Roux järgi ( Roux en Y gastric bypass) edasp. RYGB
Praegu vaieldamatult populaarseim ja pikima ajalooga lõikus. Tegu on kombineeritud restriktiivse ja malabsorbtiivse protseduuriga. Eesmärk on moodustada väike, 15-25 ml proksimaalne maokönt, mille toiduga täitumisel tekiks kiire täiskõhu tunne. Maoköndi külge anastomoseeritakse 75-150 cm peensooleling Roux järgi, milles toidu segunemist pankrease nõre ning sapiga ei toimu ning kus toidu seedimine ja toitainete imendumine on väga tagasihoidlik. Lõikust tehakse praegu eeskätt laparoskoopiliselt.
Efektiivsus: standardse 75-100cm Roux linguga kaotatakse 65-70% ülekaalust ja 35% KMI skoorist kuni kahe aasta jooksul. 10 aasta pärast püsib kaalulangus 70-80%-l patsientidest.
Kuna ühtegi organit ei eemaldata, on seedetrakti taastamine võimalik, kuid nagu kõigi bariaatriliste protseduuride korral tähendab taastav lõikus ilma konversioonita muuks bariaatriliseks protseduuriks alati endise kaalu taastumist. Ebapiisava kaalulanguse korral pikendatakse revisioonlõikuse käigus Roux lingu pikkust nt standardse 75-100 cm asemel 150cm-ni.
2. Laparoskoopiline mao bandimine (gastric banding) edasp. LGB
Puhtalt restriktiivne protseduur, olles neist kõige väheinvasiivsem. Kujutab endast mao kardiast silikoon lindi või paela (band) abil moodustatud ca15-20ml valendikuga ‘maokest’, millest toit liigub ahendatud valendiku kaudu distaalsesse makku. Söömisel tekib kiire küllastustunne. Enam kasutatakse reguleeritavaid bande, st tegemist on sisuliselt ballooniga, mis keeratakse umber mao ja millesse naha alla paigaldatud pordi kaudu vee juurdesüstimisel või aspireerimisel on võimalik muuta mao valendik rohkem või vähem läbitavaks. Tegemist RYGB järel populaarsuselt teise bariaatrilise protseduuriga maailmas. Teostatakse laparoskoopiliselt.
Efektiivsus: 50% ülekaalust ja 25% KMI-st kaotatakse 2 aasta jooksul. Tulemus ei ole nii püsiv kui maost möödajuhtiva lõikuse korral. 10 aasta pärast püsib kaalulangus 25-30% patsientidest.
Bandi eemaldamisel on võimalik täielik endise anatoomia taastumine, ebapiisava kaalulaotuse korral on võimalik bandi eemaldamine ja konversioon näiteks maost möödajuhtivaks operatsiooniks.
3. Biliopankreaatiline diversioon ja duodeenumit väljalülitav operatsioon (duodenal switch)
Tegu on eeskätt malabsorbtiivsete protseduuridega. Mõlemal juhul teostatakse osaline vertikaalne- või horistontaalne maoresektsioon, jättes 100-150ml maoköndi, millele anastomoseeritakse väga pikk peensooliling Roux järgi. Erinevalt RYGB-st, kus Roux lingu pikkus on 75-150cm ja selle ühenduskohast biliopankreaatilise linguga jääb ileotsökaalklapni veel 1,5-2 meetrit peensoolt (ühine kanal), jäetakse siin lingude omavahelisest ühenduseskohast ileotsökaalklapini vaid 50-150cm ühist kanalit. Tegu on väga efektiivse malabsorbtiivse protseduuriga,mida teostatakse eeskätt patsientidel, kelle KMI on üle 50.
Efektiivsus: 70% ülekaalust ja 35% BMI-st 2 aasta jooksul, 10 aasta pärast püsib tulemus 70-80% patsientidest.
Biliopankreaatilise diversiooni korral teostatakse pülorust mittesäilitav horisontaalne maoresektsioon, duodeenumit väljalülitava operatsiooni korral aga vertikaalne maoresektsioon koos püloruse säilitamisega, kus duodenum võetakse läbi selle postbulbaarses osas ning selle maopoolsemale köndile anastomoseeritakse Roux ling. Selle eesmärgiks on dumpingsündroomi vältimine.
Normaalne soolepassaazh on võimalik soovi korral taastada, kuid resetseeritud magu muidugi mitte. Ebapiisava kaalulanguse korral võib ühist kanalit veelgi lühendada.
Tüsistused
Nagu igasugusel meditsiinilisel tegevusel on ka bariaatrilises kirurgias võimalikud tüsistused. Perioperatiivne (30 päeva) suremus erinevate kirjeldatud protseduuride korral on 0,1-1%, olles seotud eeskätt anastomooside lekke ja kopsuarteri trombembooliaga. Muud erinevad postoperatiivse perioodi tüsistused tekivad keskmiselt 5%-l patsientidest (haavainfektsioon, verejooksud jne).
Hilistüsistusteks on armisongade teke, anastomoosi haavandid ja striktuurid, bandide migreerumine, püsiv kõhulahtisus, seesmiste songade teke ja pitsumine, vit. B12 ja rauavaegus aneemiad, dumping sündroom jne. Hilistüsistused tekivad 15-20% haigetest ning on reeglina tulemuslikult ravitavad.
Laparoskoopilise kirurgia kasutuselevõtt on üllatuslikult tüsistuste arvu vähendanud, viies näiteks korduslõikuste vajaduse 40%-lt (eeskätt armisongade tõttu) 10%-ni. Samuti on haigete postoperatiivne taastumine oluliselt kiirem, isiklikus praktikas on patsiendid naasnud tööle 7-8. päeval peale lõikust.
Tänapäeval peetakse restriktiivseid protseduure nagu mao bandimine kiireteks ja ohutult teostatavateks, kuid küsitavad on nende lõikuste kaugtulemused ja pikaajaline mõju elukvaliteedile ja elulemusele. Seevastu kombineeritub protseduurid RYGB ja biliopankreaatiline diversioon on seotud suurema perioperatiivsete tüsistuste riskiga kuid annavad tõestatult häid kaugtulemusi kaalulanguse, elukvaliteedi ja elulemuse osas.
Kahjuks puudub üks standardne protseduur kõigi patsientide jaoks. Puuduvad ka randomiseeritud uuringud, mis tõestaksid ühe või teise lõikuse sobivust kindlale patsiendigrupile. Nagu pole ühte ja kindlat lõikust haavandtõve ja kubemesonga ravis, ei teki seda ilmselt kunagi ka bariaatrilises kirurgias.
Patsientide valik ja järelravi
Praegu loetakse konsensuslikult (1991 NIH Consensus Conference) bariaatrilise kirurgia näidustuseks KMI üle 40 (III staadiumi rasvumine) või KMI 35-39,9 kg/m2 koos tõsise kaasuva haigusega, mille kulg on mõjutatav kehakaalu alandamisega: II tüüpi diabeet, tõsine uneapnoe, Pickwicki sündroom, kardiomüopaatia, rasvtõvest tingitud tugiaparaadi haigused ( nt diskopaatiad, osteoartroos), rasvtõvest tingitud probleemid perekondlike ja tööalaste rollide täitmisel. On andmeid, et RYGB on väga efektiivne II tüüpi diabeedi ravis ka I staadiumi rasvumise korral (BMI 30-34,9), kuid selle nimetamine II tüüpi diabeedi valikravimeetodiks nõuab ilmselt veel täiendavaid uuringuid.
Bariaatrilisi lõikusi sooritatakse heade tulemustega alates varasest täiskasvanueast kuni 7. eludekaadini, samas on näidatud perioperatiivsete tüsistuste arvu olulist tõusu patsientidel eagrupis üle 65 eluaasta.
Bariaatrilise kirurgia patsient peab olema hästi informeeritud ja motiveeritud. Patsient peab olema teadlik, et ka peale operatsiooni on jätkuvalt vajalik tema aktiivne osalus kehakaalu kontrollis dieedialaste valikute ning mõõduka füüsilise koormuse näol. Patsient peaks preoperatiivselt läbima nõustamise multidistsiplinaarse meeskonna poolt (kirurg, gastroenteroloog, dietoloog, psühholoog).
Postoperatiivne ravi ja jälgimine peaks kestma kogu patsiendi eluaja. Erinevad bariaatrilised protseduurid nõuavad erinevaid postoperatiivseid jälgimisskeeme, kuna tekkida võivad probleemid on spetsiifilised. Nt. RYGB korral võimalikud raua, vitamin B12, kaltsiumi ja magneesiumi defitsiit ja asendamise vajadus (suukaudsed raua ja kaltsiumi preparaadid ning multivitamiinid), biliopankreaatilise diversiooni korral ülalnimetatud koos võimaliku proteiinide defitsiidiga. LGB reguleeritava bandiga nõuab kontrolli ja reguleerimist esialgu vähemalt 6 korda aastas. Jälgimine postopertiivses perioodis võib sisaldada ka operatiivse ravi II etapi planeerimist teatud patsientidel.
Kokkuvõte
Bariaatriline kirurgia on tänapäeval kõige efektiivsem kaalulangetamise meetod rasvumise korral. Saavutatav tulemus on tõhus ja kauakestev, leevendades kulgu- või tervendades mitmetest kaasuvatest haigustest nagu II tüüpi diabeet, arteriaalne hüpertensioon, hüperlipideemia, uneapnoe, GERD, osteoartroos, diskopaatiad, maksa rasvdüstroofia, stress inkontinents, depression ja söömishäired. Samuti võib bariaatriline operatsioon ennetada ja vältida nende samade rasvumisega seotud terviseprobleemide teket. Neil põhjuseil peaks sagedamini kaaluma rasvumise all kannatava patsiendi suunamist kirurgi vastuvõtule.
Bariaatrilisi lõikusi, eeskätt laproskoopilisi maost möödajuhtivaid operatsioone (RYGB) on SA PERH üldkirurgia keskuses teostatud alates 2005 aastast. Senised tulemused on olnud rahuldustpakkuvad nii patsientide kui kirurgide jaoks ning seetõttu tahame julgustada suunama perearste oma ülekaalulisi patsiente sagedamin meie vastuvõtule. Bariaatrilised lõikused on haigekassa kindlustatuse olemasolu korral patsientidele tasuta.
Kirjandus
1. 2004 ASBS Consensus Conference
Consensus Conference Statement
Bariatric surgery for morbid obesity: Health implications for patients,
health professionals, and third-party payers
Henry Buchwald, M.D., Ph.D., F.A.C.S.
Surgery for Obesity and Related Diseases 1 (2005) 371–381
2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724-1737.
3. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240:416-423 discussion 423
4. Solomon CG, Dluhy RG. Bariatric surgery: quick fix or long-term solution? N Engl J Med 2004; 351:2751-2753.
5. Gastrointestinal Complications of Obesity Surgery
Posted 04/20/2004 Medscape General Medicine, Posted 04/20/2004 John E. Pandolfino, MD; Brintha Krishnamoorthy, BS; Thomas J. Lee, MD
6. Current Opinion in Gastroenterology, Nov 2005 Michael Korenkov; Stefan Sauerland; Theodor Junginger Surgery for Obesity
Rinnavähi varajasest diagnostikast perearsti pilgu läbi.
04.mai.2009 Kersti Veidrik, Eraarst Kersti Veidrik OÜ Loe edasi
Emakakaelavähi ennetus – võimalus ja väljakutse perearstile 04.mai.2009 (1)
Perearstil tuleb õppida käsutäitmisest vabanema 04.mai.2009
Riina Kütner: “Skriiningprogrammid mõjutavad otseselt naiste tervist.” 04.mai.2009 (1)
Siim Simmo: Eestis peaks igal naisel olema võimalus lasta rind taastada 04.mai.2009
Partner
Perearst partneri AstraZeneca uudised
| 13.05.2009 | Uuenenud rinnavahk.ee aitab kaasa haiguse avastamisele ja ravitulemuste paranemisele |
|---|
Partner
Perearst partneri SVH ennetus uudised
| 13.02.2009 | Südamehaiguste ennetuskabinetid? Vaata infot siit |
|---|
Arhiiv
Perearst
Perearst 
