Vaata koolituskalendrit
Toomas Tamm: “Eesnäärmehaiguste ravi on vastastikuse suhtlemise ja teadmiste küsimus.”
Perearst
13.veebruar.2007
Eesti Uroloogide Seltsi esimehe Toomas Tamme sõnul on eesnäärmehaiguste puhul esmatähtis arsti ja patsiendi suhtlus. Sageli ei olegi vaja kiiresti sekkuda, vaid haigust selgitada ja jälgida.
Eesti uroloogid on viimasel ajal teavitanud perearste eesnäärmehaigustest. Kui heaks te perearstide ja inimeste teadlikkust hindate?
Perearst ei tea eesnäärmehaigustest suurt midagi, aga peab kohe mainima, et küsimus ei ole ainult eesnäärmehaigustes. Inimesed pöörduvad arsti poole teatud sümptomite kompleksiga, mille üks võimalikke põhjusi on eesnäärmehaigused. Need esinevad küll väga sageli, kuid urineerimishädad ei ole siiski seotud üksnes eesnäärmega.
Kui võrrelda näiteks naiste ja meeste urineerimise sagedust ja häireid, siis näeme, et noorematel naistel esineb sagedast urineerimist märksa enam kui näiteks 70aastastel meestel. 40aastast meest urineerimishäired ei sega, aga 40aastast naist võivad väga segada. Hiljem see balanss muutub – meestel hakkavad vanusega urineerimisprobleemid suurenema ja naistel vähenema või muutuma.
See tõestab, et tegemist on keeruliste küsimustega, ning eesnäärmehaigused on vaid üks, kuigi väga oluline osa neist. Sageli takerdutakse selle taha, et ei arvestata, et paljude ravimite kõrvaltoimed, teised haigused (suhkurtõbi, närvihaigused, psüühikahäired, Parkinsoni tõbi, mitmesugused traumad eriti vaagnapiirkonnas) ning mitmed medikamendid mõjutavad inimese funktsioone, sh urineerimisfunktsioone.
Ma ei tahaks seda probleemi väga lihtsustada ega taandada ainult eesnäärmehaigustele. Oluline on elimineerida tõeliselt eluohtlikud haigused, nagu suhkurtõbi, teatud hüpertooniavormid, ent ka eesnäärmevähk.
Kui heaks te eesnäärmevähi ja teiste eesnäärmehaiguste diagnoosimist Eestis peate?
Eesnäärmevähk näitab kindlat kasvutendentsi, mida saab seletada keskkonna ja toitumisharjumuste muutumisega. Me hakkame lähenema samasugusele epidemioloogilisele situatsioonile, nagu on meie naaberriikides. Tunduvalt on paranenud ka diagnostika ja see, et saame määrata PSAd.
Eesnäärmevähk on suhteliselt lihtsalt diagnoositav haigus ja ma ei näe selles mingit probleemi. Diagnoosimiseks on välja töötatud omad kriteeriumid, mida perearst saab hinnata. Selleks on PSA tase ja eesnäärmes tekkinud iseäralikud muutused, mida saab kindlaks teha eesnäärme palpatsiooniga (nn pärasoole kaudu digitaalne eesnäärme palpatsioon). Viimase kindlaksmääramiseks on perearstil, tõsi küll, kogemust vaja ja ma ei pea vajalikuks, et kõik seda teeksid.
Kui PSA tase on kõrge, siis sellest piisab, et suunata patsient koeproovi võtmiseks kas uroloogi või radioloogi juurde, kes on suuteline eesnäärme koetükke võtma. Me võtame proovitükid, aga 15%-l vähki ei leia. Sageli võtame proove mitu korda, enne kui avastame kolde. Üldiselt ei ole see diagnostika keeruline.
Urineerimishäireid ja nende mõju inimesele saab hinnata rahvusvaheliste küsimustike abil.Perearst saab patsiendile kätte anda rahvusvaheliselt välja töötatud küsimustiku, mille alusel saab patsiendi häireid objektiveerida. Selle põhjal saab arst hinnata, kas patsiendi subjektiivsel enesehinnangul on mõõdetavaid näitajaid.
Inimesel väljenduvad tervisehäired komplekssena. Palju sõltub sellest, milline on inimese üldine seisund või ka näiteks meeleolu. Urineerimisprobleemid häirivad sageli ju seksuaalfunktsioone, mis käivitavad omakorda teise süsteemi, ja nii ongi lõpuks väga raske eristada, millest üks või teine asi on alanud.
Kas urineerimisprobleemiga patsient kaebab üldse seda häda oma arstile?
Funktsioonide muutus inimese elus on seotud elukvaliteediga. Kui oluliseks inimene ise oma elukvaliteeti peab ja milline oli see enne kaebuste tekkimist – see on väga individuaalne. Kui arst tahab, et tema patsiendid oleksid rahul, peaks ta oskama esitada õige küsimuse häirete kohta. Mõni arvab näiteks, et tal on unetus ja seedehäired, kuigi selle taga võib olla tõsiasi, et inimene ei suuda välja puhata, kuna peab öösel käima sageli urineerimas. Sellega tekib juba somatisatsioon, mis ei pruugi väljenduda otseselt eesnäärmes. Kui arst oskab sellele tähelepanu pöörata, räägib patsient probleemist tegelikult väga meelsasti.
Seda ei tuleks teha iga visiidi ajal, aga oma nimistus olevatest vanematest meestest peaks niisugune ülevaade olema. Siis on ka näha, kas muutused progresseeruvad kiiresti või aeglaselt. Selle põhjal saab arst otsustada, kas saata patsient edasi, ise midagi teha, kirjutada ravimit vms.
See tundub olevat lihtne, aga tavaelus osutub siiski keeruliseks. Inimeste rahulolematus on väga suur. Kui perearst otsustab ühel päeval saata inimese eriarsti juurde, siis näeme ette suhtumist, et järjekorrad on väga pikad. Tegelikult mingeid järjekordi ei ole. Ma ei tea, kust on selline jutt tulnud. Reaalne järjekord, kui soovitakse kohe inimene eriarsti juurde saata, on võib olla tõesti pikk, aga selleks on loodud teine süsteem. Arst peab suutma hinnata, kui tõsise haigusega on tegemist – kas patsiendi haigus on äge või pikaajaline ja kui pikalt see inimene võib veel oodata. Kui inimene kaebab, et tal on see häda olnud kümme aastat, pole tal tavaliselt vaja saada eriarsti juurde nädalaga. See on rumalus. Ei tasu ennast ega patsienti närvi ajada.
Uroloogide huvi on ärevust maandada. Inimesed helistavad ja küsivad, miks on järjekord kuu aega pikk. Minu küsimuse peale, mida perearst sellest probleemist arvab, teatatakse, et perearsti poole ei olegi pöördutud. Ma saan inimesest aru, et ta tahab murest kohe lahti saada, aga see pole midagi erilist. Inimene peab suutma perearstiga vesteldes aru saada, et tegemist pole ägeda probleemiga, mis on vaja õhtuks lahendada. See on vastastikuse suhtlemise ja teadmiste küsimus.
Kust sellised väärad ettekujutused tekivad ja mida peaks perearst eesnäärmehaigustest teadma?
Tegemist on kommunikatsiooni puudumisega. Healoomuline eesnäärme suurenemine on elukvaliteedi küsimus ega ole inimesele eluohtlik. Siin ei ole küsimus kiiruses, kui ei ole just tegemist näiteks infektsiooni või ägeda kusepeetusega. Kõike seda on lihtne hinnata haiget küsitledes ja katsudes ning mõnda üksikut analüüsi tehes.
Milline patsient peaks olema eesnäärmehaigusi silmas pidades perearsti huviorbiidis?
Pärast 55. eluaastat võiks see teema muutuda harjumuspäraseks nii perearstile kui ka patsiendile. Viimasele võiks südamele panna, et ta pööraks oma hädadele tähelepanu ja teavitaks muutustest ka perearsti.
Teine lihtne asi, mida perearst saab teha, on PSA (prostata spetsiifilise antigeeni) analüüs. Me ei soovita teha elanikkonna lausskriiningut, mis kindlasti tooks juurde 30% eesnäärmevähki. Niiviisi lisanduks suur hulk patsiente, keda võib-olla ei peagi ravima, kuid kes ei suuda harjuda mõttega, et neil on eesnäärmevähk, mis ei progresseeru vahest üldse. Seda tuleb käia lihtsalt kontrollimas, kuid sellesse ei pea sekkuma. Pikemaajalises perspektiivis ei paranda me oma aktiivse tegevusega niipalju inimeste elulemust, kui toome välja mitteaktiivse kliinilise vormi. Eesnäärmevähk on selles mõttes haruldane – ta võib olla väga mitmepalgeline.
Eesnäärmevähi peab kindlasti välja selgitama alla 65aastaste seas. Selleks peab jälgima riskifaktoreid, nt kas inimesel on meesliini pidi olnud eesnäärmevähki ja naisliini pidi rinnavähki. Need suurendavad vähki haigestumise riski. Niisugust haiget võiks jälgida ja konsulteerida ka spetsialistiga.
Milline patsient peaks kuuluma üldiselt uroloogi ja milline perearsti tegevusvälja? Kas selleks on olemas kindlaid mõõdikuid või tähiseid?
Soovituste kohaselt on nii, et kui haigel on urineerimisprobleemid ehk alumiste kuseteede sümptomid, ei ole põhjust meie poole pöörduda, kui on välja selgitatud, et selle taga ei ole eesnäärme- või kusepõievähki. Selleks peab tegema uriiniproovi, mis näitab, et ei ole põletikku ning verd. Kindlasti tuleks küsida makrohematuuria episoodide kohta, kas neid on esinenud. Vereseerumist tuleb teha PSA analüüs, mis selgitab välja eesnäärmevähi võimaluse. Kui ka kreatiniin on normis, siis peaks esmakordse pöördumise korral täiesti julgelt kirjutama patsiendile medikamentoosse ravi 1–3 kuuks. Kui patsient on ravikuuri läbinud, ei ole tal mingit ohtu – 80%-l juhtudest lähevad sümptomid väga heaks ja patsient on rahul. Edasi peab vaatama, kas inimene jätkab ravi samamoodi või teeb intervallravi.
Kui patsient ei ole tulemusega rahul, tekib küsimus, kas me ravime õiget asja ja õigete rohtudega. Ravimidki mõjuvad väga individuaalselt, neid võib muuta ja kombineerida. Kui ka see kuu aja jooksul ei aita, võiks patsiendi saata eriarsti juurde teise arvamuse saamiseks.
Endale tuleb selgeks teha ägedad ja ohtlikud sümptomid, mida ei ole palju. Need on silmaga nähtav veritsus kusemise ajal, põletik, kõrgenenud PSA ning väga kiiresti progresseeruvad urineerimishäired noorematel meestel ja meestel kuni 65. eluaastani. Kui mees ütleb, et aasta tagasi oli kõik korras, aga nüüd peab käima öösiti mitu korda tualetis, siis ei ole mõtet hakata pikemat ravikuuri tegema. Seda võib teha, aga see ei ole otstarbekas. Pigem saata patsient eriarsti juurde uuringutele.
Kui progresseeruvad on üldse eesnäärmehaigused?
30%-l haigetest võivad kaebused 8 aasta jooksul kaduda. Uuringud on näidanud, et 25% patsientidest, kes on oodanud eesnäärme healoomulise suurenemise operatsiooni, on loobunud operatsioonist, sest nende urineerimine on paranenud.
Teisest küljest võib peaaegu 40%-l juhtudest olukord halveneda. Seda juhul, kui haigusel lastakse loomulikult kulgeda. Tegemist on elukvaliteedi küsimusega ja patsient ei otsusta alati ravi kasuks. Sellesse haigusesse tavaliselt ei sure, see on väga väike protsent, kus eesnääre põhjustab neerupuudulikkust, põiekivisid või infektsioone. Kahjuks on ka selliseid patsiente, kes jõuavad haiglasse, kuna pole urineerimishädadega üldse tegelnud. Säärasel juhul on toimunud täielik kuseteede dekompensatsioon või on patsiendi üldine terviseseisund olematu.
Oluline on see, et inimene oleks rahul ja saaks vastused oma küsimustele, tunneks oma probleemi ja teaks, millal uuesti arsti poole pöörduda. Tavaliselt on patsientidel üsna lihtsad probleemid. Kui vaatame praegu vajadust opereerida, siis näeme, et see on vähenenud nii Eestis kui ka mujal maailmas peaaegu 50%. Kui veel 1990. aastail olid kuseteede operatsioonid teisel kohal kaelõikuste järel, siis nüüd on nad langenud tunduvalt tahapoole.
Millele selline areng tugineb, kas ravimitele?
Ravimid on arenenud ja palju on tekkinud uusi teadmisi urineerimishäirete ja ka eesnäärme kohta. On õpitud kasutama võimalusi, kuidas mõjutada eesnäärme suurenemist ja urineerimiskarakteristikat.
Eestis saadaolevaist ravimeist piisab täiesti. Meil on esindatud kõik ravimirühmad, mida eesnäärmehaiguste ravis kasutatakse, alates loodustoodetest ja lõpetades kõikide väga spetsiifiliste molekulidega.
Eesnäärmehaiguste ja eelkõige eesnäärmevähi puhul ravivad inimest nii perearstid kui ka uroloogid. Kuidas peaksid nad oma töid jaotama?
See on kahtlemata seotud meditsiinile eraldatud ressurssidega. Kui eesnäärmevähki on radikaalselt opereeritud, jääb patsient aastateks arstide jälgida. Järjepidevalt tuleb edaspidi PSA analüüsi teha, sest mingi mikrometastaas võib kusagil ikkagi olla. Me ei saa seda välistada, ehkki vähk on eemaldatud. See on koostöö küsimus, kes neid analüüse ja uuringuid teeb ning kellele raha eraldatakse.
Esialgu oleme pärast operatsiooni rakendanud seda metoodikat, et haige käib kolme ja kuue kuu tagant meil vastuvõtul, teeb siin analüüsi ära ning sellega asi piirdubki. Ometi võib patsient seda vabalt teha ka perearsti juures, kui viimasel on selleks olemas ressurss. Samal ajal saame aru, et keegi ei taha endale ju lisakoormust võtta.
Teine teema on kasvajate avastamine. Kui kõik inimesed käivad meie juures kontrollis, et varaseid kasvajakoldeid avastada, siis tõsine haige meie vastuvõtule ei saagi, kogu aeg on kaetud kontrollis olevate haigetega. Siin peab tekkima mingi jaotus ning see ei saa olla vastasseisu, vaid koostöö küsimus – milliseid haigeid ja kuidas vaatab perearst või üldse mõni teine arst.
Lõppkokkuvõttes on ikka probleemiks see, et suhtlus on puudulik. Näiteks ei kirjuta eriarstid vahel perearstile lihtsalt ega selgelt oma arvamust haige kohta, prognoosi ega mingisugust tegevusjuhist. Perearst ei saadaks ju oma patsienti eriarsti juurde, kui ta täpselt teaks, mis teha. Või kui ta ka teab, siis vajab ta kinnitust.
Teisest küljest saadetakse meile tohutu palju inimesi, kes ei vaja üldse eriarsti. Patsiendil ei ole sageli midagi muud häda, kui et tal on tekkinud usaldamatus ja ta sooviks teha mingi uuringu. Inimestel on tihti selliseid kaebusi, mida talle ei ole selgitatud, temasse on suhtutud kas ükskõikselt või hoolimatult. Niisugused patsiendid käivadki murega ringi, mis neil siiski viga on. See kulutab aga palju aega.
Uroloog on eelkõige kuseteede kirurg, aga samal ajal on meie patsientidest 60% selliseid, kes ei vaja üldsegi kirurgilist sekkumist. Seda hulka tuleb mõistlikult ja viisakalt omavahel jagada ning seda saab omavahel arutada. Perearstide tase on aja jooksul minu arust oluliselt tõusnud ja kui üldse kellegagi on probleeme, siis tuleb neid ette koostöös Tallinna perearstidega. Mujal toimuvad märksa adekvaatsemad diskussioonid, perearstid teevad konkreetseid ettepanekuid ja suhtlevad aktiivselt nii telefonitsi kui ka arvuti teel.
Kas teil uroloogina on perearstile ka mõni konkreetne soovitus või ettepanek, kuidas oma edasises töös eesnäärmehaigustega patsientidega tegelda?
Küsimus on eelkõige selles, et kui patsient usaldab arsti piisavalt, räägib oma häiretest, siis on oluline, et arst oskaks seda infot adekvaatselt vastu võtta, andmata patsiendile mõista, et tegemist on pelgalt ealise iseärasusega.
Samuti ei saa perearst esmase lahendusena soovitada patsiendile kohe uroloogi juurde minna. Kui perearst teab, et patsiendil on diabeet või vererõhuprobleemid, peab ta arvestama rohtude mõju ka urineerimisele. Üldse soovib uroloog saada patsiendist piisava ülevaate koos tema kaebuste ja üldise haiguslooga. Kui patsiendile on soovitatud juba enne mingit ravimit, siis vajab uroloog selle kohta kindlasti infot, et otsustada edasine ravi. Kõige kurvem on see, kui patsient tuleb justkui metsast, on pahane, et pidi ootama, ja siis selgub, et tal on erinevad haigused, ta võtab erinevaid ravimeid ja nende kohta pole mingit infot. See võtab meeletu aja, kui pean hakkama pilti algusest peale kokku panema. Kui perearst saadab patsiendi eriarsti juurde, võiks ta panna kirja, mida ta tahab.
Kui tuleb aga näiteks patsient, kes kuseb verd, siis on perearstil kõige kergem telefon haarata ja meile helistada. Kõigis suuremates haiglate on uroloogid, kes saavad aidata.
Kui palju saab eesnäärmehaiguste puhul üldse nende ärahoidmisest rääkida?
Eesnäärmehaiguste vältimisest saab rääkida teatud riskifaktorite maandamise kontekstis. On päris selge, et eesnäärmevähi risk on suurem, kui tarvitatakse palju loomseid rasvu, suitsetatakse, liigutakse vähe. Urineerimishäired süvenevad väga kiiresti, kui inimesel on veresoonkonnahaigused, eelkõige peaveresoonkonnahaigused, mis on omakorda seotud elustiiliga. Toitumise iseärasused ja füüsilise aktiivsuse puudumine on otseselt seotud urineerimisfunktsiooni langusega.
Kahtlemata on see elukeskkonna küsimus, ent kui patsient isegi 50. eluaastal muutub tervislikumaks, on tema prognoos väga hea. Ta ei vaja suure tõenäosusega operatiivset ravi või on see tema jaoks kerge. Paremad on ka tema muud somaatilised näitajad. Põiski on lihas ja igasuguse lihase toonus on üldise heaolu taustal parem.
Sagedasemad eesnäärme haigused on:
- Eesnäärme healoomuline suurenemine ehk adenoom
- Eesnäärme vähk ehk kartsinoom
Mõlema haiguse esmased sümptomid on sarnased ja esmaseid uuringuid alustatakse mõlemat haigust samaaegselt silmas pidades.
Eesnäärme healoomuline suurenemine
Eesnäärme healoomuline suurenemine areneb mehe vananemisega ja kutsub esile erinevaid urineerimishäireid. Igal teisel mehel vanuses 50-60 eluaastat esineb eesnäärme healoomuline suurenemine. Suurenenud eesnääre surub mehe kusejuha kokku, mille tõttu häirub urineerimine.
Sagedasemad kaebused on:
- Nõrk uriini juga
- Uriinijoa katkendlikkus
- Urineerimise alustamiseks peab pingutama
- Kusepõie mittetäieliku tühjenemise tunne
- Sagenenud päevane ja öine urineerimine
Eesnäärme healoomulise suurenemise ravi
Eesnäärme healoomulise suurenemise ravi algus ja liik sõltub sümptomite raskusest ning kaasuvatest tüsistustest.
Jälgimine
Jälgimist kasutatakse eelkõige nõrgalt väljendunud sümptomite korral.
Ravimite kasutamine
Mõõdukalt väljendunud sümptomite puhul kasutatakse spetsiifilisi ravimeid, mis kergendavad uriini äravoolu kusepõiest ja pikema aja jooksul aeglustavad eesnäärme kasvu ning vähendavad eesnäärme mahtu.
Kirurgiline ravi
Ravimitel lisaks võib arst vajadusel või sümptomite süvenemisel otsustada ka kirurgilise ravi kasuks.
Eesnäärmevähk
Eesnäärmevähk ohustab mehi pärast keskiga. Enne 45. eluaastat on haigus väga haruldane ja 70% kõikidest juhtudest leitakse pärast 65. eluaastat.
Võimalikud sümptomid on:
- Sagenenud urineerimine
- Uurinijoa katkendlikkus
- Valu urineerimisel, seljas või alakõhus
- Veri uriinis
Eesnäärmevähi ravi
Eesnäärmevähi ravis on kasutusel järgmised meetodid:
- Kirurgiline- või kiiritusravi
- Hormonaalne ravi
- Keemiaravi
- Jälgimine
Kui tegemist lokaalselt edasiarenenud vähiga (kasvaja levik väljaspoole eesnääret), siis esikohal on kiiritus ja hormonaalne ravi.
Hormoonteraapia on näidustatud patsientidele, kellel lokaalselt edasiarenenud või metastaatiline kasvaja.
Kirurgiline ravi
Kui vähk ei ole levinud eesnäärmest väljapoole rakendatakse kirurgilist ravi.
Operatsiooni käigus eemaldatakse eesnääre koos seemnepõitega, mille järel ühendatakse kusetoru taas põiekaelaga. Operatsiooni tulemusena taastub mehel normaalne urineerimine ja PSA tase vere langeb nulli lähedale.
Kiiritusravi
Kaasaegse aparatuuri olemasolu korral on sama tõhus ka kiiritusravi, mis suudab hävitada väikeseid kasvajaid. Kiiritus- ja hormoonravi viiakse läbi kui tegemist on lokaalselt edasiarenenud vähiga ehk olukorras, kus kasvaja on levinud väljaspoole eesnääret.
Hormoonravi
Eesnäärmevähk on hormoonsõltuv kasvaja ja see areneb üksnes meessuguhormoonide ehk androgeenide mõjul. Kaasajal on mitmeid ravimeid, mis peatavad androgeenide toime ja selle kaudu vähiarengu. Siia kuuluvad antiandrogeenid, naissuguhormoonid e. östrogeenid jt.
Hormoonteraapia sobib hästi üle 75 aasta vanustele ja raskete kaasnevate haigustega patsientidele. Samuti on see tõhusa toimega kaugemale levinud ja metastaasidega kasvaja korral.
Meessuguhormoonide pärssimiseks kasutatakse ravimite asemel edukalt ka munandioperatsiooni. Kuigi hormoonravi ei kõrvalda kasvajat, pidurdab see 80% juhtudest kasvaja arengut ja vähendab isegi selle suurust.
Rinnavähi varajasest diagnostikast perearsti pilgu läbi.
04.mai.2009 Kersti Veidrik, Eraarst Kersti Veidrik OÜ Loe edasi
Emakakaelavähi ennetus – võimalus ja väljakutse perearstile 04.mai.2009 (1)
Perearstil tuleb õppida käsutäitmisest vabanema 04.mai.2009
Riina Kütner: “Skriiningprogrammid mõjutavad otseselt naiste tervist.” 04.mai.2009 (1)
Siim Simmo: Eestis peaks igal naisel olema võimalus lasta rind taastada 04.mai.2009
Partner
Perearst partneri AstraZeneca uudised
| 13.05.2009 | Uuenenud rinnavahk.ee aitab kaasa haiguse avastamisele ja ravitulemuste paranemisele |
|---|
Partner
Perearst partneri SVH ennetus uudised
| 13.02.2009 | Südamehaiguste ennetuskabinetid? Vaata infot siit |
|---|
Arhiiv
Perearst
Perearst 
