Onühhomükoosi (OM) all mõistetakse dermatofüüt-, hallitus- või pärmseentest põhjustatud infektsiooni varba- või sõrmeküüntel. Onühhomükoos moodustab küüne düstroofiatest ~50 % ja seenhaigustest ~30%.(1) Varbaküünte haigestumist esineb sõrmeküüntega võrreldes 4-10 korda sagedamini.(2) Infektsioon küüntel mõjutab haige elukvaliteeti: langetab enesest lugupidamist, põhjustab ärevust, depressiooni ja sotsiaalset isoleeritust. Teistest enam on häiritud noored naised, kellel esinevad muutused sõrmeküüntel.(3)

Euroopas läbi viidud Achilles projekt, mille käigus uuriti üle 96 000 patsiendi 20 erinevas riigis, andis üllatava tulemuse, kuna OM esines 29,6 % elanikkonnast.(4) Mõned aastad tagasi Eestis teostatud küüneseene epidemioloogiline uuring näitas, et vanusegrupis 20-55.a. on haigestumus varbaküünte OMi 17,8 % (5). OMi haigestumist mõjutavad vanus, sugu, küünetraumad, sportlik eluviis, immuunsupressioon, perifeerse verevarustuse häired jm tegurid. Geneetilise eelsoodumusega seotud mehhanismid on veel ebaselged. Varbaküünte haigestumist põhjustava T.rubrum´i  puhul on kirjeldatud autosoom-dominantset pärilikkust.

 

Mõnikord võib OMi diagnoos valmistada arstile suuri raskusi. Kliiniliste tunnuste ja küünekahjustuse iseloomu alusel eristatakse 5 kliinilist vormi. Nendest sagedamini kirjeldatakse distaalset ja lateraalset subungvaalset OMi, mida esineb enam kui 70% küüneseene juhtudest. Antud kliinilist vormi iseloomustab küünelooži kahjustus, mis põhjustab küünealumiku hüperkeratoosi, küüneplaadi paksenemist ja onühholüüsi. (6)  Selle kõrval kirjeldatakse pindmist valget OMi, proksimaalset subungvaalset OMi, endonüks OMi ja totaalset OMi. Kliiniline diagnoos soovitatakse kinnitada mikroskoopia ja kulturaalse meetodiga. Uuringud Prantsusmaal on näidanud, et erapraksises töötavad arstid võtavad seeninfektsiooni kahtlusel ainult 53% juhtudest materjali analüüsideks.(7) Vaatamata 30% valenegatiivsusele, peetakse diagnostika kuldseks standardiks tänaseni tekitaja tuvastamist söötmel, mis võimaldab patogeense liigi kindlaks määrata.(8) 

 

Onühhomükoosi ravitakse süsteemsete ja lokaalsete ravimitega. Lokaalse ravi võimalused on väga piiratud, eeliseks on süsteemsete kõrvalnähtude puudumine ja madal koostoimete risk teiste paiksete ravimitega. Eestis on ainsaks retseptiravimiks amorolfiin küünelakk. Lakk on näidustatud pindmise valge OMi või distaallateraalse subungvaalse OMi korral, kui puudub kasvutsooni (maatriks) kahjustus ja haaratud on üksikud küüned.(9) Lakki saab kasutada ka siis, kui süsteemne ravi on vastunäidustatud, kuid küünte täieliku kahjustuse korral osutub see ebaefektiivseks. Lakiga ravimisel peaksid kliinilise paranemise tunnused ilmnema 6 kuu jooksul. Kui seda ei juhtu, tuleb raviskeemi lisada süsteemne seenevastane ravim. Teiste lokaalsete seenevastaste vahendite (lahused, kreemid, salvid) kasutamine ei ole küüneseene ravis õigustatud, kuna need ei suuda küüneplaadist läbi tungida. Apteegivõrgus on saadaval mitmeid antiseptilisi ja fungitsiidseid õlisid sisaldavaid spetsiaalseid küünetooteid (Nagelprotector pliiats jt), mida ei saa kahjuks kõigile küüneseene haigetele soovitada. Need vahendid sobivad pärmseenest põhjustatud sõrmeküüne kahjustuse korral, kui kaasneb bakteriaalne floora, pindmise valge OMi korral või algava dermatofüütia puhul, mil küüneplaat pole veel paksenenud ja kahjustus esineb vaid küüne distaalses servas. Küünepliiatsit võib soovitada süsteemsele ravimile lisaks, aga peab ütlema, et sünergistlikku toimet tõestavaid uuringuid avaldatud pole. Uuringud on näidanud, et varbaküünte dermatofüütia puhul on süsteemne ravi efektiivsem kui lokaalne ravi. Valikravimiks dermatofüütia korral peetakse fungitsiidse toimega terbinafiini,  teiseks valikuks pulssravina kasutatavat itrakonasooli.(10) Publitseeritud andmete meta-analüüs on kinnitanud antud ravimite ohutust ja head taluvust haigete poolt. Terbinafiin, mis ainsana kuulub B-kategooria ravimite hulka, on kasutust leidnud nii eakate, diabeedihaigete kui ka laste OMi ravis. Kliinilist verd, maksa ja neerude biokeemilisi näitajaid soovitatakse kontrollida ravi eel ja 4-8 nädala järel ravi ajal, eriti lastel.(11) Euroopa OMi ravijuhendis pole dermatofüütidest põhjustatud OMi ravimite loetelus flukonasooli nimetatud.(12) Minu isiklik ravikogemus flukonasooliga on varbaküünte dermatofüütia ravis olnud negatiivne ning antud ravimit ma oma patsientidele ei soovita. Fungistaatilise toimega ketokonasool leidis möödunud sajandi 80-90-tel aastatel OMi ravis laialdast kasutust, kuid ravimi hepatotoksiline toime on hästi tõestatud ja OMi ravis ei soovitata seda enam kasutada. Ketokonasooli korral on ägeda maksakahjustuse juhtude sagedus 1: 500, ravim suurendab maksakahjustuse riski ~200 korda ning on teatatud ka ägeda maksapuudulikkusega seotud surmajuhtudest.(13) Griseofuviin, mis ei kuulu Eestis registreeritud ravimite loetellu, leiab Euroopa ravijuhendis küll äramärkimist oma odava hinna ja varasema laialdase kasutuse tõttu. Antud nõrgatoimeline fungistaatiline preparaat on varbaküünte OMi ravis osutunud efektiivseks vaid 30-40%-l juhtudest, omab mitmeid kõrval- ja koostoimeid ning annab enam retsidiive kui tänapäevased antimükootikumid. (12)

Küüneseene ravis on medikamentide kõrval abistava meetodina rakendust leidnud mehhaaniline küüneplaadi freesimine, keemiline küüneplaadi lüüsimine( 40% uurea salv) ja kirurgiline küüneplaadi eemaldamine.(14) Peab märkima, et küünte lihvimine, lüüsimine või eemaldamine ei ravi seenhaigust nagu ekslikult on arvatud, vaid aitab vähendada haigustekitajate hulka tugevalt paksenenud küüneplaadis ja võimaldab ligipääsu küünealumikule. Kirurgilist resektsiooni kasutatakse erandkorras, kuna see on traumeeriv, võib vigastada küünealust kasvutsooni, tüsistuda infektsiooniga, häiruda võib kasvava küüne edasine kinnitumine küünealumikule.

Uute ravimite turuletulek pole OM ravis suurt pööret toonud. Selgunud on mitmed prognoosi halvendavad küüneplaadi muutused: küüneplaadi irdumine küünealumikult (onühholüüs), pikitriibud küüneplaadis, küüneplaadi paksenemine ³ 2mm, paronühhia ja maatriksi kahjustus, liiga aeglane küüne kasv (6 kuuga < 4-5mm), dermatofütoom.(9) Meditsiin ei suuda ka  tänapäeval kõiki OMi haigeid terveks ravida. Üha enam tuleb rõhku panna profülaktiliste meetmete rakendamisele: kasutada isiklikke jalanõusid, pesta jalgu regulaarselt, kasutada desinfitseerivaid aerosoole, vajadusel ka paikseid seenevastaseid ravimeid (spetsiaalne ühekordne nahalahus), et takistada jalgade seeninfektsiooni teket ja levikut varbaküüntele.

Vastuseks pealkirjas esitatud küsimusele võib öelda, et OM on küll ravitav haigus, kuid infektsiooni väljaravimine nõuab arstilt põhjalikku haige nõustamist, prognoosi halvendavate tegurite arvestamist, korduvat analüüside võtmist ning eeldab arsti ja patsiendi igakülgset koostööd.

                                                             

 .

Kirjandus

 

1.  Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomycosis- epidemiology, diagnosis and management.

      Indian J Med Microbiol 2008 Apr-Jun;26(2):108-16

2.   Roberts DT. Onychomycosis: current treatment and future challenges. Br J Dermatol

      1999;141 (Suppl 56):1-4

3.   Szepietowski JC, Reich A. Stigmatisation in onychomycosis patients: populationbased

      study. Mycoses 2008 Sept 12 ( Epub ahead of print)

4.   Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D et al. High prevalence of foot diseases in

      Europe: results of the Achilles project. Mycoses 2003;46: 496-505

5.   Silm H, Karelson M, Kingo K, Järv H, Naaber P. Küüneseenhaigusesse haigestumise

      sagedus Eestis. Eesti Arst 2003;5: 375-78

6.   Ellis DH. Diagnosis of onychomycosis made simple. J Am Acad Dermatol 1999;40: S3-8

7.   Guibal F, Baran R, Duhard E et al. Epidemiology and management of onychomycosis in

      private dermatological practice in France. Ann Dermatol Venereol.2008 Aug-Sep;135 (8-

      9): 561-6

8.   Fletcher CL, Hay RJ, Smeeton NC. Onychomycosis: the development of a clinical

      diagnostic aid for toenail disease. Part I. Br J Dermatol 2004; 150:701-5

9.   Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M et al. Treatment options- development of

      consensus guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 (Suppl 1):25-33

10. Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Reviw of antifungal therapy and the severity index for

      assessing onychomycosis: part I. J Dermatolog Treat 2008;19(2):72-81

11. Baran R, Hay RJ, Garduno JI. Reviw of antifungal therapy, part II: treatment rationale,

      including specific patient populations. J Dermatolog Treat 2008;19(3):168-75

12. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J

      Dermatol 2003;148: 402-10

13. Rodriguez LA Garcia, Duque A, castellsague J et al. A cohort study onthe risk of acute

      liver injury among users of ketoconazole and other antifungal drugs. Br J Clin Pharmacol.

     1999; 48: 847-52

14. Murdan S. Enchancing the nail permeability of topically applied drugs. Expert Opin Drug

      deliv 2008Nov;5(11):1267-82

Kolleegi e-mail: *
Sinu nimi:
Sinu e-mail:*
Teade: