Vaata koolituskalendrit
Rinnavähi varajane avastamine ja taastekke vältimine aitavad säilitada elu
Perearst
13.veebruar.2007
Ülle Kallandi
AstraZeneca tootejuht
Rinnavähk on arenenud riikides kõige sagedasem naistel esinevatest pahaloomulistest kasvajatest ja esikohal ka naiste surmapõhjuste seas (1). Maailma Tervishoiuorganisatsiooni prognoosi järgi suureneb diagnoositud rinnavähi juhtude arv iga aastaga. Seda seostatakse ühelt poolt diagnoosimismeetodite arenguga ja haiguse sagedasema avastamisega tänu riiklikul tasemel tehtavatele sõeluuringutele, teiselt poolt aga järjest kõrgema esmassünnitajate vanusega lääneriikides (2).
Eesti Vähiregistri andmetel diagnoositi naistel 2000. aastal 538 uut rinnavähi esmasjuhtu, neist üle 30% oli avastamise hetkel kaugele arenenud staadiumis (3). Kolme kümnendi vältel on haigestumusnäidud Eestis kahekordistunud (4).
Rinnavähi otsene tekkepõhjus ei ole senini kindlalt teada.
Esmasjuhtude arv (intsidents) ja haiguse levimus (prevalents) kasvab koos populatsiooni vanuse suurenemisega. Peaaegu 80% rinnavähkidest Eestis on diagnoositud üle 50-aastastel naistel (3). Perekondlik rinnavähi anamnees ja geneetiline seotus suurendavad samuti haigestumise riski. Enamik nendest juhtudest (kuni 90%) on seotud mutatsioonidega geenides BRCA1 ja BRCA2 (BRCA – ingl breast cancer ‘rinnavähk’) (5). Pärilik rinnavähk avaldub tavaliselt varasemas eas ja võib esineda nii nais- kui ka meesliinis. On täheldatud perekondlikku seost ka teiste lokalisatsioonidega kasvajatega, sagedamini munasarja- ja eesnäärmekasvajaga.
Rinnavähki haigestumise risk on tihedalt seotud naissuguhormoonide toimega. Risk on suurem varase menarhe ja hilise menopausi, samuti hilise (üle 30-aastased) esmasraseduse korral. Riski võib mõnevõrra suurendada hormoonasendusravi menopausis naistel ja suukaudsete rasestumisvastaste ravimite pikaajaline tarvitamine. Varem diagnoositud rinnavähk suurendab samuti oluliselt uue rinnavähi tekke riski teises rinnas. Enamiku rinnanäärme healoomuliste muutuste korral (fibrotsüstilise haiguse erinevad vormid, fibroadenoom) ei ole vähiriski suurenemist täheldatud, kõrgenenud riski teguritena võib nimetada atüpismita hüperplaasiat ning atüüpilist hüperplaasiat (5).
Haigestumist seostatakse elustiiliga ja keskkonnamõjuritega – toitumisharjumuste, ülekaalulisuse, alkoholi liigpruukimise ja suitsetamisega ning ioniseeriva kiirguse, olmekeemia või pestitsiididega kokkupuutega. Siiski puuduvad neljal viiest rinnavähki haigestunud naisest teadaolevad riskifaktorid.
Rinnavähki võib väga harva esineda ka meestel, umbes 1%-l kõigist avastatud rinnavähijuhtudest.
Rahvusvaheliste võrdlusuuringute põhjal jääb rinnavähiga patsientide elulemus Eestis oluliselt alla arenenud Euroopa riikide tasemest. Selle peamiseks põhjuseks peetakse haiguse diagnoosimist hilisemas staadiumis, samal ajal võib oma osa olla ka ravierinevustel (6). Viimati avaldatud analüüsi (EUROCARE-3) andmetel on kõrgeim rinnavähi viie aasta elulemus Põhjamaades (Rootsis 82,6%, Soomes 81,4%) ja enamikus Lääne-Euroopa riikides, madalaim aga viies Ida-Euroopa riigis, sealhulgas Eestis (61,9%) (7).
Varases arenguetapis ei põhjusta rinnavähk üldjuhul mingeid vaevusi. Peamine leid on enamasti tihenenud tükk rinnas, sagedamini ülemises välimises osas, mis ei pruugi olla alati pahaloomuline kasvaja. Rinnavähki tuleb kahtlustada, kui esinevad järgmised ohutegurid: sõlmed või tihendid rinnas; muutused rinna kujus, suuruses või nahavärvis; rinnanibu või naha sissetõmme; eritis rinnanibust; valu või ebamugavustunne rinnas; punetus, apelsinikooretaoline nahk, haavandumine; suurenenud aksillaarsed lümfisõlmed.
Alates 40. eluaastast peaks naine hakkama käima regulaarselt arstlikus kontrollis ja mammograafilisel uuringul. Rinnavähk on käega katsudes leitav, kui tema diameeter on umbes 1 cm ja kaal 1 g, aga selline kasvaja võib olla juba levinud lümfisõlmedesse. Mammograafiaga on võimalik haigust avastada 3–5 aastat varem kui vähi võib leida käega katsudes.
Sõeluuringule kutsutakse kõiki naisi vaatamata kaebuste puudumisele alates 50. eluaastast, vanusest, mil rinnavähi tekke risk suureneb oluliselt. Kliinilised uuringud on näidanud, et regulaarses sõeluuringus osalejate suremus vähki on vähenenud 30–50% (8). Mammograafilised sõeluuringud aitavad oluliselt suurendada võimalust diagnoosida vähki varases staadiumis.
Üle-eestilisne rinnavähi mammograafilise sõeluuringu projekt käivitati 2002. aastal. Kahe aasta jooksul (2002–2003) osales sõeluuringus 34 446 naist Eestist, rinnavähk avastati neist 200 naisel (6,2 juhtu 1000 osaleja kohta). Varases staadiumis avastatud rinnavähi osakaal oli 2002. aastal 71,4% ja 2003. aastal 74,5%. Suurim probleem on kutsutute vähene aktiivsus (2003. aastal ainult 37%). Võrdlusena Soomes osaleb sõeluuringus 88% ja Rootsis 74% kutsutuist (5).
Alla 30-aastastele, rasedatele ja imetavatele naistele on esmane uuring rindade ultraheliuuring. Mammograafia või ultraheliuuringuga leitud kahtlasest kohast tehakse vajaduse korral diagnoosi täpsustamiseks ja koldeleiu hindamiseks biopsia. Rinnavähi kinnituse saab umbes üks kümnest hinnatud biopsiaproovist.
Immunohistoloogiliselt või biokeemiliselt määratakse rinnavähi rakkudes ka hormoonretseptorite olemasolu. Tänapäeval on teada, et rinnavähki haigestumise risk on tihedalt seotud naissuguhormoonide – östrogeenide ja progesterooni – toimega, mis mõjutavad vähi kasvu ja levikut. Sellist rinnavähki nimetatakse hormoonretseptor-positiivseks ehk hormoontundlikuks ja selle ravis kasutatakse hormoonravipreparaate. Hormoonretseptor-negatiivne vähk sisaldab väga vähe hormoonretseptoreid. Umbes 70% kõigist rinnavähkidest on hormoontundlikud.
Haiguse diagnoosimisel hinnatakse ka spetsiifilise retseptorvalgu HER2 (ingl human epidermal growth factor receptor-type 2 ‘inimese epidermaalse kasvufaktori 2. tüüpi retseptor’) avaldumist, mis on seotud agressiivsema vähi tekke ja levikuga ning mille puhul on tänapäeval võimalik kasutada bioloogilise ravi meetodeid.
Vajaduse korral tehakse lisauuringud kopsudest, kõhuõõneorganitest ja luudest, et hinnata, kas haigus on metastaseerunud.
Rinnavähi raskusastmete hindamiseks kasutatakse nn TNM-klassifikatsiooni (T – kasvaja suurus, N – lümfisõlmede haaratus, M – metastaaside olemasolu). Haiguse kulus eristatakse 4 staadiumit – väikesest ja piirdunud kasvajast (esimene staadium) kuni teistesse kehaosadesse levinud ehk metastaseerunud kasvajani (neljas staadium). Mida varajasemas staadiumis haigus diagnoositakse, seda paremad on ravitulemused ja prognoos edasisele elule.
Rinnavähi ravis kombineeritakse enamasti erinevaid raviviise: kirurgilist, kiiritus-, hormoon-, keemia- ja bioloogilist ravi. Kirurgilise ravi ajal on võimalik lümfisõlmede haaratuse hindamiseks teha nn valvur-lümfisõlme biopsia. Selleks viiakse rinnavähi kolde piirkonda väikeses koguses radioaktiivset ainet, mis koguneb osaliselt esime(ste)sse regionaalse(te)sse lümfisõlme(desse). Vastava aparatuuri abil leitakse kõrgenenud radioaktiivsusega lümfisõlm, mida uuritakse histoloogiliselt vähirakkude suhtes. Juhul kui valvur-lümfisõlm on vähisiirdeta, on võimalik säästa patsienti kaenlaaluste lümfisõlmede eemaldamisest. Tulemuse põhjal valitakse ka edasine ravitaktika.
Rinnavähk kordub sagedamini viie esimese aasta jooksul pärast diagnoosimist ja kirurgilist ravi, seejärel on haiguse taastekkimine haruldasem (9; 10; vt joonist). Tänu uute ravimite kasutuselevõtule on aastatega pidevalt paranenud rinnavähi ravi efektiivsus, näiteks I staadiumi korral võib tervistuda 97% haigetest, II staadiumis 83%. Haiguse retsidiveerumine on otseselt seotud patsientide elulemusega.
Operatsioonijärgne täiendav (adjuvantne) ravi vähendab haiguse taastekke ja levimise riski. Süsteemne medikamentoosne ravi hõlmab keemiaravi ja hormoonravi või mõlemaid kombineerituna.
Kemoteraapia eesmärk on vähendada vähirakkude hulka organismis ning aeglustada nende kasvu ja levimist. Keemiaravi preparaadid mõjutavad eelkõige kiiresti paljunevaid rakke – vähirakke, kuid paraku saavad kahjustada ka organismi normaalsed rakud. Seetõttu võivad tekkida mõned ebasoovitavad kõrvaltoimed, nagu iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, juuste kadu, haavandid suus, aneemia jt.
Hormoonravi ehk endokriinravi on oluline süsteemne ravimeetod igas staadiumis rinnavähi korral. Hormoonravimid vähendavad organismis toodetavate naissuguhormoonide taset või takistavad nende hormoonide sidumist vähirakkudes paiknevate hormoonretseptorite poolt. Ravi tulemusena vähirakkude kasv aeglustub või peatub. Hormoonravi eeldus on hormoonretseptorite olemasolu kasvajakoes. Ravimite valikul arvestatakse, kas naine on pre- või postmenopausis. Östrogeeni tootmise vähendamiseks võib munasarjad eemaldada ka kirurgiliselt või peatada nende talitlus vastava piirkonna kiiritusraviga.
Tamoksifeen, antiöstrogeenide gruppi kuuluv preparaat, on olnud hormoontundliku rinnavähi raviks kasutusel rohkem kui 30 aastat. Viimati avaldatud ATAC-uuringu (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) tulemused näitasid, et aromataasi inhibiitorite gruppi kuuluv ravim Arimidex (anastrosool) vähendab hormoontundliku rinnavähi retsidiveerumise riski 26% rohkem võrreldes tamoksifeenraviga saavutatuga postmenopausis naistel (11; vt tabelit).
Arimidex (anastrosool) on ainus aromataasi inhibiitorite gruppi kuuluv ravim, mille ohutust on hinnatud pikaajaliselt – kogu adjuvantraviks soovitatava 5 aasta vältel. Arimidex (anastrosool) raviga registreeriti oluliselt vähem kõrvaltoimeid ja potentsiaalselt eluohtlikke kõrvaltoimeid, nagu isheemilisi tserebrovaskulaarseid häireid, venoosseid trombembooliaid (sh süvaveenide trombembooliaid, kopsuembooliaid) ja endomeetriumi vähki. Arimidex (anastrosool) grupis esines sagedamini luumurde ja liigesevalu. (11.) Patsiendid, kes on juba ravi alustanud tamoksifeeniga, saavad vähendada rinnavähi retsidiveerumise riski, jätkates 2–3 aastat pärast tamoksifeeni ravi anastrosooliga, on selgunud ABCSG 8 ja ARNO uuringutest (12).
Uus suund kaugele arenenud rinnavähi ravis on bioloogiline ravi, mille preparaadid ründavad otseselt vähirakke, jättes terved rakud puutumata. Häid tulemusi on saadud bioloogilise ravi kombineerimisel keemiaraviga.
Arimidex (anastrosool) vähendab veelgi rinnavähist tingitud suremuse riski
Hormoonretseptor-tundlik populatsioon | EBCTCG Tamoksifeen vs platseebo | ATAC Arimidex (anastrosool, 1 mg) vs tamoksifeen |
Väheneb retsidiveerumise risk | 50% | 26% |
Väheneb rinnavähist tingitud suremuse risk | 28% | 13% |
Väheneb kontralateraalse rinnavähi tekke risk | 47% | 53% |
Kasutatud kirjandus
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, 2001. http://www.imaginis.com/breasthealth/statistics.asp
2. Cancer Research Campaign and Imperial Cancer Research Study, November 2001.
3. Aareleid T, Mägi M et al. Cancer incidence in Estonia 2000. Estonian Cancer Registry 2003.
4. Padrik P, Ulp S. Rinnavähi vältimise ja ravitulemuse parandamise võimalustest. Eesti Arst 2004;6:379–83.
5. Aasmaa A, Ulp S. Rinnavähi varajase avastamise tegevusjuhend.
6. Sant M. Differences in stage and therapy for breast cancer across Europe. The EUROCARE Working Group. Int J Cancer 2001;93:894–901.
7. Sant M, Aareleid T, Berrino F et al. The EUROCARE Working Group. EUROCARE-3: Survival of cancer patients diagnosed 1990–94 – results and commentary. Ann Oncol 2003;14(5):V61–118.
8. Tabar L, Vitak B, Chen HH, Yen MF, Duffy SW, Smith RA. Beyond randomised controlled trials: organised mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer 2001;91:1724–31.
9. Saphner T, Tormey DC, Gray R. Annual hazard rates of recurrence for breast cancer after primary therapy. J Clin Oncol 1996;14(10):2738–46.
10. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451–67.
11. ATAC Trialists’ Group. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone and in Combination) Trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005;365:60–2.
12. Jakesz R, Jonat W, Gnant M et al. Switching of Postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years’ adjuvant tamoxifen: combined results from the 3123 women enrolled in the ABCSG Trial 8 and ARNO 95 Trial. Lancet 2005;366:455–62.
Rinnavähi varajasest diagnostikast perearsti pilgu läbi.
04.mai.2009 Kersti Veidrik, Eraarst Kersti Veidrik OÜ Loe edasi
Emakakaelavähi ennetus – võimalus ja väljakutse perearstile 04.mai.2009 (1)
Perearstil tuleb õppida käsutäitmisest vabanema 04.mai.2009
Riina Kütner: “Skriiningprogrammid mõjutavad otseselt naiste tervist.” 04.mai.2009 (1)
Siim Simmo: Eestis peaks igal naisel olema võimalus lasta rind taastada 04.mai.2009
Partner
Perearst partneri AstraZeneca uudised
| 13.05.2009 | Uuenenud rinnavahk.ee aitab kaasa haiguse avastamisele ja ravitulemuste paranemisele |
|---|
Partner
Perearst partneri SVH ennetus uudised
| 13.02.2009 | Südamehaiguste ennetuskabinetid? Vaata infot siit |
|---|
Arhiiv
Perearst
Perearst 
