Kroonilise bronhiidi ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) esinemissagedus suureneb kogu maailmas(2). Nii kroonilise bronhiidi kui KOK-haiguse teke on seotud eeskätt suitsetamisega. Pooled suitsetajatest põevad kroonilist bronhiiti, umbes 20%-l suitsetajatest kujuneb välja KOK-haigus. Kroonilise bronhiidi einemissagedus arenenud riikides on 3-17%, vähemarenenud maades13-27% ( 8). KOK esinemissagedus Euroopa riikides on erinev, kajastades eeskätt suitsetamise harjumusi selles piirkonnas eelneva kahe kümnendi vältel. Prantsusmaal on KOK levimus 11,1% , Saksamaal vastavalt 13,2%(12). Eestis põeb kroonilist bronhiiti 10,5 % elanikkonnast, KOK haigeid osakaal on vastavalt 7,8% (18).

USA-s on KOK – haigus surma põhjuste seas IV kohal, saavutades pessimistliku prognoosi kohaselt aastaks 2020 kolmanda koha. Lisaks suurenenud haigestumisele ja suremuse tõusule, olulisele elukvaliteedi langusele, on KOK-iga seotud suured majanduslikud kulutused. Ainuüksi USA-s on aastased kulutused KOK haigusega seoses ca 14,5 miljardit USD. Sellest suurema enamuse (ca 7,8 miljardit USD) hõlmavad patsientide hospitaliseerimisega seonduvad kulutused. 5,1 miljardit USD on kulutused ravimitele, millest omakorda kulud antibakteriaalsele ravile on suurusjärgus 330 miljonit USD, moodustades 6,5% ravimitele tehtavatest kuludest (1).

 

Kroonilise bronhiidi kliiniline definitsioon:

Lima/röga eritus ja köha valdaval osal päevadest vähemalt kolmel kuul aastas vähemalt kahel järjestikusel aastal, mille põhjuseks on sigaretisuitsetamine, kusjuures teised köha ja rögaerituse põhjused on välja lülitatud (16)

Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse definitsioon :

KOK on ärahoitav ning ravitav, mitmete ekstrapulmonaalsete manifestatsioonidega haigusseisund, mille respiratoorseks komponendiks on mittetäielikult pöörduv õhuvoolu langus. Õhuvoolu langus on tavaliselt progresseeruv ja seotud kopsu mittenormaalse põletikulise reaktsiooniga kahjulikele osakestele või gaasidele. (http://www.goldcopd.com/  redigeeritud 2006 ).

 

Tulenevalt mõlema haiguse ühisest etiopatogeneesist, leiab teema käsitlust eeskätt KOK ägenemise aspektist.

Tuginedes KOK rahvusvahelistele ravijuhistele (GOLD) (2) on kroonilise kopsuhaiguse  ägenemine defineeritav olukorrana, kus haiguse kulg muutub (ajaliselt mingiks perioodiks), iseloomustudes kliiniliselt igapäevaste hingamisteede sümptomite rohkenemisena. KOK ägenemise tunnusteks on seega :

• köhahoogude sagenemine ja tugevnemine,

• spuutumi hulga suurenemine ja/või värvuse muutumine,

• düspnoe süvenemine.

KOK ägenemise raskusastmed Anthoniseni järgi : I tüüp – 3 tunnuse; II tüüp – 2 ja III tüüp – 1 tunnuse esinemine.

 

Ägenemisega kaasneb sageli kopsude funktsionaalsete näitajate langus, tahhüpnoe süvenemine ilma, et seejuures lisanduks muutusi kopsude radioloogilises leius. Kui fooniks on raske obstruktsioon hingamisteedes, võib KOK ägenemine viia raske hingamispuudulikkuse ja letaalse lõppeni. Keskmisel KOK-haigel on aastas 2 ägenemist, ca 10 %-l juhtudest on vajalik haige hospitaliseerimine. Ägenemiste raskus ja sagedus on patsienditi väga variaabelne, sõltudes KOK haiguse raskusest, kasutatavatest ravimitest, suitsteamisest, kaasuvatest haigustest. Kerge ja  keskmise raskusega KOK korral omab kaasuv südamehaigus ravi tulemuslikkust kahandavat väärtust, raske a üliraske KOK puhul on ravi tulemuse osas määravaimaks kospufunktsioon. (13)

 

70-80% KOK ägenemistest on põhjustatud hingamisteede infektsioonidest, ülejäänud 20-30%-l on tegemist  keskkonna saastega või jääb etioloogiline faktor üldse ebaselgeks (3). KOK infektsioosse geneesiga  ägenemistest on enamus põhjustatud viirustest või bakteritest. Atüüpilised haigustekitajad omavad oluliselt väiksemat tähtsust (tabel 1).

 

 

 

 

*eeskätt raskema, korduvate ägenemistega KOK juhtudel

 

Tabel 1.

Mehhanism, mille alusel viirused põhjustavad KOK ägenemist, on vaid osaliselt välja selgitatud. Viirusinfektsioon põhjustab hingamisteede epiteelrakkudes põeltikulise reaktsiooni tekke,mis viib epiteeli kahjustumise, muskariinretseptorite stimulatsiooni ja põletiku mediaatorite (tsütokiinid, kemokiinid) vabanemiseni (4). Viirustest indutseeritud KOK ägenemise korral võib esienda ka hingamisteedes eosinofiiliat.

Bakteriaalsetest infektsioonidest põhjustatud KOK ägenemistel on selge seos haigustekitaja ja KOK raskuse vahel. Raske KOK ägenemise korral on spuutumist ja bronhiloputusvedelikust sagedamini isoleeritavad Pseudomonas aeruginosa ja Enterobakterid. Varasema käsitluse alusel on KOK bakteriaalse ägenemise põhjuseks hingamisteid koloniseerivate bakterite kontsentratsiooni tõus. Haigussümptomid kaovad, kui haigustekitajate hulk langeb alla teatud piiri, st eradikatsioon ei ole ägenemisest paranemisel obligatoorne, kuid tagab järgnevalt kindlasti pikemaajalise stabiilse KOK perioodi. Bronhiaalpuu koloniserumise risk on võrdelises sõltuvuses kopsufunktsiooni langusega(13). Kliiniliste uuringute tulemuste valguses on hakatud KOK ägenemisi seostama ka sama haigustekitaja uute tüvede tekkimisega, kuid see ei kehti Pseudomonas aeruginosa puhul(5).Seega võib haiguse ägenemine olla seotud : 1)koloniseerija tagasikasvuga – sel juhul on näidustatud antibakteriaalsete ravimite vahetamine; 2) sama haigustekitaja uute tüvede tekkimisega – võib tarvitada sama antibiootikumi; 3) uue koloniseerijaga(13)

 Andmed atüüpiliste bakterite poolt põhjustatud KOK ägenemiste kohta on vastukäivad. Põhjuseks varieeruvad kriteeriumid ägenemise ja infektsiooni diagnoosimiskes. Kui Chlamydophila pneumoniae on vastutav 3-5% KOK bakteriaalsete ägenemiste juhtudest, siis Mycoplasma pneumoniae ja Legionella spp osatähtsus on veelgi väiksem.

Üha enam seostatakse KOK ägenemiste patogeneesi koinfektsiooniga. Koinfektsioonina käsitletakse viiruse ja bakteri või erinevate bakterite poolt põhjustatud ägenemist. Koinfektsioonide korral on sagedamini tegemist raskema KOK ägenemisega, rohkemate sümptomitega, süsteemse põletikuga. Spiromeetriliselt on sedastatav forsseeritud väljahingatava õhu esimese sekundi kapatsiteedi (FEV₁) suurem langus(6).

 

Lisaks haiguse kliinilisele väljendusele KOK ägenemise diagnoosimisel kerkib alati üles küsimus spuutumi analüüsi vajalikkusest. Spuutumi äigepreparaadi värvingul Gram`i järgi ja mikrobioloogilisel külvil on omad limiteerivad faktorid, mistõttu ei pruugi nad olla suure väärtusega identifitseerimaks KOK ägenemise bakteriaalseid põhjuseid. Spuutumi värving Grami järgi võib olla sarnane nii haiguse stabiilses perioodis kui ka ägenemise ajal. See tähendab, et antud uurimismeetodi alusel ei pruugi olla võimalik eristada, kas tegemist on patogeeni või koloniseeriva bakteriga. Peamiste bakteriaalsete patogeenide (Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis`e) väljkasv külvis võib olla raskendatud, mis omakorda võib põhjustada valenegatiivse tulemuse. Tulenevalt eelpool nimetatud piirangutest pole spuutumi analüüs enamikel KOK-ägenemise juhtudel vajalik (tuginedes 2007 a GOLD ravijuhistele) (2). Erandiks on juhud, mil KOK-i bakteriaalse ägenemise tõttu rakendatud esmane antibakteriaalne ravi pole andnud kliinilist paranemist (2).

Eraldi tuleb käsitleda Pseudomonas `infektsiooni riskifaktoreid, milleks on :

• hiljutine hospitaliseerimine ≥2 päeva viimase 90 päeva vältel;

• korduv antibakteriaalne ravi (≥4 korra viimase aasta vältel);

• raske KOK-haigus (FEV₁ < 50% eeldatavast);

• Pseudomonas aeruginosa isoleerimine spuutumist eelmise ägenemise ajal;

• remissiooni perioodil on olnud Pseudomonas aeruginosa hingamisteede koloniseerija(2).    

 

 

Enamik praktikas kasutusel olevatest ravijuhistest soovitavad antibakteriaalset ravi

 mõõduka või raske KOK ägenemise korral. Senised uuringud pole veenvalt kinnitanud antibakteriaalse ravi efektiivsust kerge ägenemise korral. Tulenevalt GOLD ravijuhistest on antibakteriaalne ravi näidustatud patsientidel, kellel on järgnevad haigustunnused :

• raske ägenemine, mille tõttu on rakendatud mehhaanilist ventilatsiooni (invasiivset ja mitteinvasiivset);

• ägenemine koos mädase spuutumi erituse ja düspnoe tugevemise või spuutumi hulga suurenemisega (2)

Seega saab kliiniliste sümptomite alusel otsustada ägenemise bakteriaalse etioloogia üle, kusjuures spuutumi purulentsus on statistiliselt oluliseimaks tunnuseks. Kroonilise kopsuhaiguse raskus on seotud teatud bakterite tõenäosusega ägenemise korral (joonis 1). Riskifaktorite olemasolu või puudumine koos eelnevaga määrab empiirilise antibakteriaalse ravimi valiku (7)

 

• Igapäevaste sümptomite (köha, hingeldus, rögaeritus, ± purulentne röga) esinemine

• Tõenäosed haigustekitajad : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae

KOK riskifaktoritega I :

• Igapäevaste sümptomite (köha, hingeldus, rögaeritus, ± purulentne röga) esinemine

• Kõrge iga; FEV₁ < 50%; Sagedased eelnevad ägenemised (enam kui 4 aastas); Kaasuvana südamehaigus; Kodune hapnikravi; Krooniline süsteemse steroidi vajadus; Antibiootikumi tarvitamine viimasel kolmel kuul

• Tõenäosed haigustekitajad: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae; lisaks Klebsiella spp + teised G^- mikroobid. Suurenenud tõenäosusega võib olla tegemist beetalaktaamresistentsusega.

 

KOK riskifaktoritega II:

• Igapäevaste sümptomite  (köha, hingeldus, rögaeritus) esinemine, lisaks igapäevane purulentse röga eritus

• Kaasuvana : Võimalikud bronhiektaasid; kõrge iga; FEV₁ < 35 % ; sagedased eelnevad ägenemised (enam kui 4 aastas); kaasuvad haigused; kodune hapnikravi; krooniline süsteemse steroidi vajadus; antibiootikumi tarvitamine viimasel kolmel kuul

• Tõenäosed haigustekitajad: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, lisaks Pseudomonas aeruginosa (multiresistentne),  Enterobacteriaceae,Klebsiella spp + teised G^- mikroobid; suurenenud tõenäosus beetalaktaamresistentsusele.

Vähendamaks mitteootuspäraseid ravitulemusi tuleks mõista haiguse hetrogeensust, ordineerides antibakteriaalset ravi läbimõeldult, arvestada seejuures antibiootikumide resistentsusega. 

 

Andmed antibiootikumide resistentsuse kohta on erinevates maades väga erinevad. Sellest tulenevalt on ka ravijuhistes rõhutatud lokaalse resistentsuse olemasoluga arvestamist ravimite valikul. Nii näiteks Prantsusmaal kui Hispaanias on probleemiks kõrge Streptococcus pneumoniae penitsilliin- ja Haemophilus influenzae makroliidresistentsus(13). Seetõttu on neis maades eelistatavateks preparaatideks respiratoorsed kinoloonid või amoksitsillin/klavulaanhape suures annuses ( 2000/125 mg x 2; Streptococcus pneumoniae, penitsilliin MIC≤ 2 mg/ml )(9)

2006 aastal avaldatud andmed keskkonnatekkese kopsupõletiku haigustekitajate kohta Lõuna-Eestis 2000-2003 on järgmised:

•  Streptococcus pneumoniae oli tundlik penitsilliinidele 100% (n=49). 2.0% - l oli tegemist klaritromütsiin resistentsusega ning 24,5% - l mõõduka tundlikkusega trimetoprim-sulfametoksasooli(TMP-SMX) suhtes. 96% Moraxella catarrhalisè (n=25) ja 3% Haemophilus influenzae (n=66) tüvedest olid β-laktamaasi produtsserijad. Haemophilus influenzaeoli tundlik tsiprofloksatsiinile. Moraxella catarrhalis oli 12% - l resistentne klaritromütsiini suhtes, Haemophilus influenzae oli klaritromütsiin-tundlik (18,2% mõõdukalt resistentne). TMP-SMX resistentsus oli vastavalt 12 ja 24,2% (17)

2007 a andmed TÜ Kopsukliiniku Pulmonoloogia osakonna ja Pulmonoloogilise intentśiivravi osakonna patsientide alumiste hingamisteede resistentsete tüvede osakaal on toodud joonistel 2 ja 3

Kadri Kermese slaidid 2 ja 3 Kindlasti peaks slaid sisaldama alltekstina kirjet autori nimega (töötab TÜ Kliinikum, mikrobioloogia labor)

Eelpool toodud lokaalsete andmete valguses, laiendades neid kogu Eesti kohta, võib väita, et tulenevalt pneumokoki ja Haemophilus influenzae tundlikkusest võiks amoksitsilliin hästi sobida ilma riskifaktoriteta kroonilise bronhiidi ägenemise raviks. Fluorokinoloonid peaksid jääma reservi penitsilliinresistentsuse, beetalaktaamide allergia ja atüüpiliste bakterite raviks. Viimaste puhul võiks siiski eelistada makroliide.

Euroopa ravijuhised (19)lisatud tabelis 2

 

 

tabel 2.

 

º : ei pruugi vajada antibakteriaalset ravi

¹ : tetratsükliin või doksütsükliin

² : erütromütsiin, klaritromütsiin, roksitromütsiin, azitromütsiin

 

 

KOK ägenemise korral vältab antibakteriaalne ravi keskmiselt viiest seitsme päevani, sõltudes sümptomite taandumisest(kliinilisest paranemisest). Kliiniliste uuringute alusel puudub haiguse paranemisel eelis seitsmepäevasel ravil viiepäevase ees, küll aga võib pikemaaegse raviga kaasneda enam kõrvaltoimeid(10).

Lisaks antibakteriaalsele ravile peaks raviskeem KOK ägenemisel sisaldama ka bronhodilatatoorset ja vajadusel süsteemset glükokortikosteroid ravi. Beetamimeetikumid ja antikoliinergilised ravimid ning metüülksantiinid kombinatsioonis on näidustatud stabiilse KOK-haiguse ravis , kuid uuringud ei toeta sarnase ravireziimi rakendamist KOK ägenemise puhul(14).Süsteemsed glükokortikosteroidid parandavad kliinilist seisundit juba esimese 72 tunni jooksul ja jätkuvalt 30 päeva vältel, kuigi sageli võib kaasneda kõrvaltoimete ilmnemine.Süsteemsed glükokortikosteroidid on näidustatud kõikidel KOK ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidel ja ambulatoorselt ravitavate seast neil, kellel on märgatavalt süvenenud hingeldus (15)

 

 

KOK ägenemine on kroonilise kopsuhaiguse kulu loomulik osa. Ägenemised pole seotud mitte üksnes suurenenud haigestumise ja suremusega,vaid omavad ka suurt sotsiaal-majanduslikku tähtsust. Korduvad ägenemised põhjustavad olulist elukvaliteedi ning kopsufunktsiooni langust.

KOK ägenemise korral antibakteriaalset ravi valides tuleks eeskätt mõelda nii võimalikule haigustekitajale kui ka lokaalsetele tundlikkuse/resistentsuse probleemidele.

.

 

Kasutatud kirjandus:

1)Sanjay Sethi; Thomas M. File. Curr Med Res Opin 20(10):1511-1521, 2004. © 2004 Librapharm Limited

2) Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. http://www.goldcopd.org. (Accessed July 7, 2008).

3) Sapey E; Stockley RA. Thorax. 2006 Mar;61(3):250-8.

4) Mallia P; Johnston SL. Chest. 2006 Oct;130(4):1203-10

5) Sethi S; Sethi R; Eschberger K . Am J Respir Crit Care Med. 2007 Aug 15;176(4):356-61

6) Wilkinson TM; Hurst JR; Perera WR; Chest. 2006 Feb;129(2):317-24.

7) Balter MS, et al; Chronic Bronchitis Working Group; Canadian Thoracic Society; Canadian Infectious Disease Society.Can Respir J. 2003 Jul-Aug;10(5):248-58

8) Gulsvik A.Monaldi Arch Chest Dis. 2001 Jun;56(3):261-4.

9) White AR et al J Antimicr Chemoth, 2004

10) Falagas ME; Avgeri SG; Falagas ME; Avgeri SG;

11) Sanjay Sethi; Thomas M. File; Curr Med Res Opin 20(10):1511-1521, 2004. © 2004 Librapharm Limited

12) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)Epidemiology, Management & Outcomes G8 (Europe, USA, Canada, Japan), February, 2009

13) Miravittles M Therap Advanc in Resp Disease, 2007

14) McCrory DC Cochrane Data Syst Rev 2006

15) Anzueto A, Sethi S, Martinez FJ.Proc Am Thorac Soc. 2007 Oct 1;4(7):554-64

16) Medical Research Council, 1965;

17)Altraja A et al; J Chemother. 2006 Dec;18(6):603-9

18) Jannus-Pruljan L, Meren M, et al; Eur J Public Health. 2004 Jun;14(2):114-9.

19)Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. ERS TASK FORCE IN COLLABORATION WITH ESCMID. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180

Kolleegi e-mail: *
Sinu nimi:
Sinu e-mail:*
Teade: