Eesti ja Läti apteekrite ning apteegikülastajate arvamusi jaemüügiapteekidest ja seal pakutavatest teenustest

TÜ proviisoriõppe üliõpilased Jekaterina Dufenjuk ja Jelena Nikiforova ning Daisy Volmer TÜ farmaatsia instituudist.

Sissejuhatus

Farmaatsiasüsteem Lätis

2006. a oli Lätis 814 üldapteeki ja 105 haruapteeki. Valdav osa apteekidest on eraomanduses. Ainult need apteegid, mis kuuluvad kohaliku omavalitsuse või riiklike tervishoiuasutuste juurde, on jäänud riigisektorisse ja moodustavad 4% apteekide koguarvust. 2005. a. oli üldapteekide ravimikäive 2340,58 miljonit Eesti krooni.

Lätis on ühe apteegi kohta keskmiselt 2500 inimest. Sarnaselt Eestile on apteekide jaotus ebaühtlane ning maal paiknevad apteegid moodustavad ainult 11,8% apteekide koguarvust.

Läti Ravimiseadus sätestab, et jaemüügiapteeki võib avada ja selle omanikuks olla ainult proviisor või tervishoiuministri loaga kohalik omavalitsus. Jaemüügiapteekidele on lubatud müüa ravimeid raviasutustele, sotsiaalhoolekande asutustele ning üksikisikutele. Iga apteek võib avada mitte rohkem kui kaks struktuurüksust. Ravimite valmistamine, tootmine ja müük on lubatud ainult vastava tegevusloa alusel. Lätis on lubatud interneti teel müüa käsimüügiravimeid, kuid kindlasti peab olema tagatud ravimiinfo ja konsultatsiooni saamine lähtuvalt farmatseutilise hoole reeglitest. Lätis ei ole lubatud osta ravimeid välismaistest e-apteekidest.

Kulud ravimitele kasvavad Lätis aastas keskmiselt 8-9% võrra ja saavutasid 2005. a. 2819,38 miljoni Eesti krooni taseme. 2005. aastal kulutas iga Läti elanik ravimitele keskmiselt 1220,7 krooni. Ravimite hulgimüüjate käive kasvas 2005. a. 11,5% võrra. Ravimiturust moodustavad valdava osa importravimid. Kohalikud ravimtootjad müüavad kodumaal umbes 25% nende poolt toodetud ravimpreparaatidest, mis katab 6,5% kogu Läti ravimpreparaatide hulgast. Samal ajal suurenes 2005. a. Läti ravimitootjate käive 20% ning Lätis toodetud ravimpreparaadide eksport 30% võrra. Alates 2000. a. on ravimite käive ja eksport suurenenud 2,5 korda.

Ravimitele kehtib  5% käibemaks. Käsimüügiravimitele soodustust ei rakendata. Teatud  retseptiravimitele kehtib hinnasoodustus (100%, 90%, 75% ja 50%), mida rakendatakse vastavalt haiguse iseloomule ja tõsidusele. Soodustusega ravimite hind on fikseeritud. Soodustuseta ravimite hindadele aga piiranguid ei kehtestata. Kui tootja muudab ravimi hinda, siis on ta kohustustatud teavitama sellest Ravimiametit. Kompenseeritavate ravimite hinna muutus on võimalik ainult kirjaliku põhjendusega tootja poolt. Riiklik Ravimihindade ja Ravimihüvitiste Amet otsustab, kas hakkab kehtima tootja poolt pakutud uus ravimi hind või mitte.

Lätis edendatakse ravimite geneerilist asendamist. Igale arstile koostatakse järgmiseks aastaks väljakirjutatavate kompenseeritavate ravimite maht, mis sõltub patsientide arvust ning nende haiguste iseloomust, s.t. kui arstil on patsiendid raskete krooniliste haigustega, siis seda arvestatakse arsti aastaeelarve koostamisel.  Apteekidel on lubatud originaalravim asendada geneerilise preparaadiga kui on arst on välja kirjutanud toimeainepõhise retsepti ja kui retseptil ei ole märgitud „mitte asendada” teise preparaadiga.

Apteegiteenus Läti apteekides

Viimaste aastate jooksul on Lätis läbi viidud mitu farmatseutilise hoole projekti. Aastatel 2000/2001 organiseeriti projekt ,,Küsi oma ravimi kohta”, milles osales 37 apteeki. Selle projekti eesmärgiks oli apteegikülastaja julgustamine apteekrile küsimuste esitamisega saada rohkem teavet oma ravimite kohta.

Teiseks projekdiks on CINDI (Countrywide Integrated Noncommunical Disease Intervention) kõrgvererõhutõbe ennetav projekt. Selle läbiviimist alustati 2000. a. ja selles osales 66 apteeki. 2005. a. lisandus veel uusi osalejaid ja hetkel see projekt jätkub. Vastava projekti raames konsulteeritakse apteegikülastajaid südame-veresoonkonna haiguste riski osas ja propageeritakse tervislikke eluviise.

2004/2005. a. organiseeriti diabeedihaigete farmatseutilise hoole projekt, mille eesmärgiks oli diabeedihaigete farmatseutilise hoole parandamine ja diagnoosimata diabeedihaigete tuvastamine tänu teoreetilistele ja praktilistele teadmistele diabeedist.

Farmatseutilise hoole arendamist soodustavad ka mõned teised Lätis läbiviidud tegevused. Üheks selliseks tegevuseks on koostöös ravimitootjatega astmahaigete informeerimine astma ravimise põhisuundadest.  Lisaks eelmainitud teemadele on Läti apteekritele pakutud koolitusi AIDS’i ennetusvõimalustest ja gerontoloogiast.

Hoolimata vajadusest arendada farmatseutilise hoole teenust, on selle praktilise rakendamise võimalused üksjagu takistatud. Peamiselt on põhjuseks personali vähesus. Läti apteekides töötab linnades keskmiselt 2 kuni 3 ja maal ainult üks proviisor. Apteegikülastajate küsitlemine nõuab individuaalset lähenemist ning sobivaid tingimusi isiklikuks vestluseks, mida mõned apteegid ei saa tagada. Samuti takistavad uute teenuste rakendamist apteekrite ebapiisavad meditsiinialased teadmised ning nõrk koostöö arstide ja apteekide vahel.

Töö eesmärk ja metoodika

Käesolev uurimus on kaksikprojekt TÜ farmaatsia instituudi ja Riia Stadinši Ülikooli vahel, mis selgitas nii proviisorite kui ka farmatseutide ja apteegikülastajate arvamusi apteegist, apteegiteenindusest ja personaliküsimustest. Lätis koguti andmeid üle kogu riigi (2/3 uuringusse kaasatud apteekidest paiknesid suuremates linnades) ja küsitluse viisid läbi apteekides praktikal olnud farmaatsaüliõpilased. Eestis teostati uuringud ainult Tallinnas, sest Lätis kasutatud andmete kogumise metoodikat meil rakendada ei saanud.

Lätis teostati uurimus 2007. a. märtsis, Eestis koguti andmed sama aasta juulist septembrini.

Uurimistöö teostamiseks apteekrite hulgas valiti kõigi Tallinna apteekide hulgast 20 apteeki. Apteegikülastajate arvamuste selgitamiseks valiti nimetatud 20. apteegist omakorda 8 apteeki. Apteegid  jagati lähtuvalt nende paiknemisest nelja erinevasse tüüpi nii, et igas rühmas oleks võrdne arv apteeke (apteekrite küsitluse jaoks 5 ja apteegikülastajate küsitluse jaoks 2). Esimesse rühma kuulusid raviasutuse juures paiknevad apteegid, teise kesklinnas asuvad apteegid, kolmandasse kaubanduskeskuses tegutsevad apteegid ja neljandasse eraldiseisvad apteegid, näiteks elamurajoonis paiknevad apteegid. Erinevat tüüpi apteegid valiti põhjusel, et kogutud vastused oleksid võimalikult mitmekesised ja võimaldaksid teha üldistusi kas kogu Eestis või suuremates linnades paiknevate apteekide tegevuse kohta.

Valitud apteekides töötas kokku 99 apteekrit. Küsitluses nõustusid osalema 57 apteekrit, mis moodustab 58% valitud apteekides töötavate apteekrite arvust. Küsitluses osalenud apteekritest 66% olid proviisorid ja 34% farmatseudid. Apteegijuhatajate keskmiseks vanuseks oli 45 aastat  ja keskmiseks tööstaažiks oli 6 aastat. Teiste apteekrite keskmiseks vanuseks oli 39 aastat ja keskmiseks tööstaažiks 8 aastat. Lätis toimus küsitlus 35. apteegis. Küsitluses osalenud Läti apteekritest 38% olid apteegijuhatajad, 41% proviisorid ja 21% farmatseudid.

Apteegikülastajate küsitlemisel koguti Eestis 240 küsimustikku ning Lätis 50 küsimustikku.

Eesti uuringus osalenud olid nooremad kui Läti uuringus osalenud: võrdselt kolmandik Tallinna apteekides küsitletuist olid vanuses 31–50 aastat, Lätis oli kolmandik küsitletuist vanemad kui 66 aastat. Lätis küsitletud apteegikülastajatest moodustasid umbes ¾ naised, Tallinnas olid rohkem kui pooled küsitletuist naised (55%). Kui Lätis oli kesk- ja kõrgharidusega vastajate osakaal võrdne, siis Tallinnas moodustasid keskharidusega vastajad 1/3 ja kõrgharidusega 2/3 kõigist vastanutest.

Küsitlusuurimuse aluseks olevad küsimustikud saadi Stradinši Ülikoolist, need tõlgiti eesti keelde ja kohandati vastavalt Eesti oludele. Apteegikülastajatele mõeldud küsimustikust oli olemas ka vene ja inglise keelne variant. Mõlemad küsimustikud sisaldasid nii valik- kui ka vabade vastustega küsimusi.

Esialgne andmete töötlemine toimus tabelarvutusprogrammiga Microsoft Excel.

Proviisorite ja farmatseutide küsitluse tulemused

Apteekide näitajad

Uuringus osalenud Tallinna ja Läti apteegid kuulusid eraomandusse. Tallinna apteekide omandivorm oli osaühing, Lätis esines ka aktsiaseltse. Tallinna apteekidest kuulusid kõik apteegid kas apteegiketi omandusse (79%) või olid selle koostööpartnerid (21%). Lätis kuulus apteegikettidesse 68% uuringus osalenud apteekidest. Kui Eestis olid valdavad kohalikud apteegiketid, siis Lätis andsid tooni välismaised apteegiketid.

Läti apteekides töötas keskmiselt 6 töötajat, nendest 1 registreeritud proviisor, 1 registreerimata proviisor ja 2 farmatseuti. Tallinna apteekides töötas keskmiselt samuti 6 töötajat, nendest 3 on proviisorid ja 2 farmatseudid.

Enamikul küsitluses osalenud Tallinna apteekidel (72%) oli aastakäive üle 8. miljoni Eesti krooni. Lätis oli kõige rohkem apteeke aastakäibega 1-5 miljonit Eesti krooni ja peaaegu kolmandik apteeke aastakäibega 6-8 miljonit Eesti krooni.

Kõikides küsitluses osalenud Tallinna ja Läti apteekides kehtis ravimite soodustingimustel väljastamise süsteem. Võrreldes Tallinna apteekidega (25%) teevad Läti apteegid rohkem koostööd erakindlustusfirmadega (74%).

Valdav osa nii Tallinna kui ka Läti apteekidest eelistasid ravimite tellimisel ühte ravimite hulgimüügifirmat teistele. Kõige olulisemaks ravimite hulgimüügifirma valikut mõjutavaks teguriks Tallinna apteekides oli kättetoimetamise kiirus. Lätis olid esikohal ravimite hinnaga seotud tegurid.

Maksimaalse juurdehindluse rakendamist Läti ja Tallinna apteekides iseloomustab joonis 1. Võrreldes Läti apteekidega pakkusid Tallinna apteegid rohkem ravimeid maksimaalse juurdehindlusega.

Joonis 1. Maksimaalse juurdehindlusega ravimite pakkumine Tallinna ja Läti apteekides.

Apteegiteenus

Apteegiteenuste erinevuste osas torkab silma ravimite tunduvalt suurem valmistamine Tallinna kui Läti apteekides (vastavalt 85% ja 17%). Kõik küsitluses osalenud Läti apteegid pakuvad psühhotroopseid ravimeid. Tallinna apteekidest pakuvad sellist teenust 90% küsitluses osalenutest. Veterinaarravimite väljastamises eksisteerib samuti oluline vahe kahe riigi apteekide vahel. Tallinna apteekides on veterinaarravimite väljastamine rohkem levinud (55%) kui Läti apteekides (11%).

Farmatseutililise hoole teenuse pakkumist on märgitud vähe, Tallinnas 20% ja Lätis 11% uuringus osalenud apteekidest  (joonis 2). Enamasti oli see seotud lihtsamate automaatanalüüside tesotamise võimalustega apteegis, millele ilmselt ei eelne ega järgne olulist sisulist nõustamist patsiendi tervise osas.

Joonis 2. Lisateenuste pakkumine Tallinna ja Läti apteekides.

Toimeainepõhise retsepti olemasolul võib proviisor või farmatseut pakkuda originaalpreparaati või geneerilisi ravimpreparaate. Tallinnas kõik apteekrid ja Lätis suur osa (83%) apteekritest küsis patsiendilt, kas ta soovib originaal- või geneerilist ravimit ja pakkusid seejärel erinevaid preparaate. Nii Tallinnas (67%) kui ka Lätis (34%) pakkusid proviisorid ja farmatseudid rohkem odavamaid kui kallimaid geneerilisi preparaate. Tallinnas pakuti odavamaid geneerilisi preparaate peaaegu kaks korda rohkem kui Lätis.

Kõige levinumateks variantideks käsimüügiravimite valimisel nii Tallinnas kui ka Lätis oli ravimite pakkumine lähtuvalt apteekri isiklikest arvamustest (70% Tallinnas ja 77% Lätis) ja luba kliendil ise tema jaoks vajalikke ravimeid  valida (89% Tallinnas ja 57% Lätis). Kolmandal ja neljandal kohal olid selle firma ravimite pakkumine, mis annab soodustust ravimite tellimisel ja odavamate sobivate ravimite pakkumine. Tallinna apteekrid pakkusid märksa rohkem odavamaid ravimeid kui Läti apteekrid (vastavalt 57% ja 20%). Firma ravimite pakkumine, mis annab soodustust ravimite tellimisel, oli rohkem levinud ka Tallinna apteekides (41%).

Personaliküsimused

Rahulolus töökorraldusega suuri erinevusi Tallinna ja Läti apteekrite arvamustes ei olnud. Tallinna apteekrid olid mõningal määral vähem rahul apteegi töökorraldusega kui nende Läti kolleegid (joonis 3).

Joonis 3. Tallinna ja Läti apteekrite rahulolu töötingimustega.

Rahulolus töökohustuste vastavusega kvalifikatsioonile on kahe riigi vahel märgatav erinevus. Tallinna apteekrid on selles osas rohkem rahul kui Läti apteekrid.

Analüüsides rahulolu palgaga selgus, et võrreldes Tallinna apteekritega olid Läti apteekrid oma palgaga vähem rahul. Kui võrrelda Tallinna apteegijuhatajate ja teiste Tallinna apteekrite vastuseid, siis esimesed on rohkem rahul oma palgaga kui teised proviisorid ja farmatseudid.

Apteegikülastajate küsitluse tulemused

Apteegi näitajad

Apteegi valikukriteeriumite osas ei erinenud Läti ja Tallinna apteegikülastajate vastused apteegi sobiva asukoha (Tallinnas 96% ja Lätis 94%) ja teeninduse osas (Tallinnas 52%, Lätis 52%), esimest peeti apteegi valikul kõige olulisemaks. Erinevustest märgiti Tallinnas olulisemaks kiiret teenindust (Tallinnas 83%, Lätis 40%) ja ravimisoodustusi (Tallinnas 53% ja Lätis 14%). Lätis märgiti oluliseks teguriks ka apteegi meeldiv interjöör (Tallinnas 23%, Lätis 40%).

Apteegiteenus

Vastanud Tallinna apteegikülastajad olid enamasti kõigi ravimiinfo valdkondade kohta saadud teabega rohkem rahul kui Läti apteegikülastajad. Tallinna apteekides teavitati patsienti piisavalt ravimi õigest kasutamisest ning ravimi annustamisskeemist. Vähem, kuid siiski poolte vastanute arvates piisavalt, räägiti ravimite kõrvaltoimetest. Lätis leidsid veidi rohkem kui pooled vastanutest, et nad saavad piisavalt teada ravimi õigest kasutamisest, kõrvaltoimete osas saadud infoga jäi rahule kolmandik vastanutest (tabel 1).

Tabel 1. Rahulolu Tallinna ja Läti apteekidest saadud ravimiinfoga.

Küsimusele konkreetses apteegis pakutavate lisateenuste kohta saadi Lätis ja Tallinnas erinevaid vastuseid (tabel 2). Tulemuste alusel pakkusid Tallinna apteegid rohkem lisateenuseid kui Läti apteegid.

Tabel 2. Läti ja Tallinna apteekides pakutavad lisateenused.

Küsimusele, millised tegurid mõjutavad apteegikülastajat, kui ta teeb valiku proviisori poolt pakutud retsepti- või käsimüügiravimitest, vastasid apteegikülastajad Lätis ja Tallinnas erinevalt. Lätlastele oli kõige olulisem võimalus ise otsustada (64%). Tallinnas tehti valik ravimi hinna järgi (87%), sellele järgnes tuntus reklaamidest (61%) ja võimalus ise otsustada (56%).

Samuti selgitati, mida arvavad apteegikülastajad retseptiravimite müügist ilma retseptita (tabel 3).

Tabel 3. Arvamused retseptiravimite müügist ilma retseptita Tallinnas ja Lätis.

Jällegi olid saadud andmed väga erinevad. Kui lätlased arvasid, et retseptiravimeid ei tohi peaaegu kunagi ilma retseptita väljastada, siis Tallinnas arvati teisiti. Vastused jagunesid pea-aegu võrdselt kolme vastusevariandi vahel ning 70% vastanutest leidis, et retseptiravimeid võib teatud erijuhtudel apteegist ka ilma retseptita saada.

Kokkuvõtteks

Kirjeldatud uuringud andsid esmakordse võimaluse võrrelda Eesti ja Läti jaemüügiapteeke ja seal pakutavaid teenuseid. Hoolimata suhteliselt väikesest valimist on siisi võimalik teha teatud üldistusi. Jääb mulje, et Eesti apteekides mõeldakse ravimite müügi korraldamisel rohkem majanduslikult kui seda tehakse Lätis. Hoolimata ravimihinna suuremast juurdehindlusest Tallinna apteekides pakutakse seal samas rohkem odavamaid geneerilisi preparaate kui Läti apteekides. Üllatav oli oluline erinevus traditsioonilise apteegiteenuse  - ravimite valmistamise – pakkumise osas ja seda Eesti kasuks. Mõlema riigi apteekides ei ole sarnastel põhjustel rakendunud farmatseutilise hoole teenus.

Võrreldes lätlastega on ka Tallinna apteegikülastajad sarnaselt Eesti apteekritele ratsionaalsemad kliendid. Nad ootavad kiiret teenindust ning soovivad odavamaid ravimeid. Siiski peetakse vajalikuks apteekidest jagatud sisulist teavet ravimite kohta, millega ollakse rohkem rahul Tallinnas kui Lätis. Üllatav oli Tallinna apteegikülastajate vähene teadlikkust retseptiravimite väljastamistingimuste osas.

Lõpetuseks soovin meeldiva koostöö eest tänada Läti kolleege Dr. Anna Vitolat ja proviisor Nora Kraujat ning kõiki Tallinna apteekreid ja apteegikülastajaid, kes nõustusid küsitlusuurimuses osalema.

Kirjandus

1. Behmane, D. et al. Latvia PPRI (Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information) 2007. http://ppri.oebig.at/Downloads/Results/Latvia_PPRI_2007.pdf,

2. State Agency of Medicines. General principles of the Reimbursement System. http://www.zca.gov.lv/english/principles.html.

3. Health Compulsory Insurance State Agency. The reimbursable pharmaceuticals. http://www.voava.gov.lv/rus/medicinskoe_obsluzivanije/kompensejamas_zales/,

4. Kikute, D. Practical urgencies of pharmaceutical care at Latvian pharmacies. Ettekanne BaltPharm Forum’il 29.04.2005.

5.  Ozolina, V. Analysis of accessibility of pharmaceutical care in Latvia and obstacles of implementation of  pharmaceutical care in Latvian pharmacies. European Journal of Pharmaceutical Sciences 2007, 32 (1), Suppl.: S 14-15.